Острая мезентериальная ишемия это

Мезентериальная ишемия – симптомы и лечение

Верхняя и нижняя брыжеечные артерии снабжают кровью тонкий и толстый кишечник. При нарушении кровотока в этих артериях приводит к нарушению доставки кислорода и питательных веществ к тканям кишечника – возникновению мезентериальной ишемии. Как правило, мезентериальная ишемия затрагивает тонкий кишечник, несколько реже она поражает толстый кишечник.

Причины мезентериальной ишемии

Мезентериальная ишемия обычно развивается при сужении или закупорке одной или нескольких ветвей брыжеечных артерий. Чаще всего причиной внезапной закупорки просвета кишечных артерий служит мерцательная аритмия – стенки сердца быстро сокращаются, что приводит к возникновению в полости сердца тромбов. В последствии, образовавшиеся тромбы попадают в аорту, откуда заносятся в брыжеечные (мезентериальные) артерии, взникает тромбоз брыжеечных артерий. При этом выраженность симптомов зависяит как от величины тромбов, так и от калибра ветвей закупоренной артерии. Внезапная закупорка мезентериальных артерий приводит к быстрому омертвению стенок кишечника. Это приводит к возникновению сильной боли в животе, развивается перитонит.

Хроническая мезентериальная ишемия чаще всего развивается на фоне атеросклеротического поражения артерий. Реже встречается сужение брыжеечных артерий окружающими или близлежащими тканями – так называемая экстравазальная компрессия.

Симптомы мезентериальной ишемии

Острая мезентериальная ишемия проявляется внезапной острой болью в животе. Другими симптомами могут быть тошнота и рвота. Острая форма мезентериальной ишемии – неотложное состояние. При отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи возможно развитие тяжёлых осложнений.

Пациенты с хронической формой ишемии отмечают боли в животе через 15-60 минут после приёма пищи. Боль может возникнуть в любой части живота, однако чаще всего бывает в средней или верхней части. Приступ может длиться от 60 до 90 минут, после чего исчезает сам по себе. Из-за выраженного болевого синдрома многие люди с хронической формой мезентериальной ишемии теряют вес, несмотря на нормальный аппетит. Они предпочитают меньше и реже есть, чтобы избежать боли после приёма пищи.

Помимо болей в животе и потери массы тела, для мезентериальной ишемии характерны следующие признаки:

Иногда симптомы мезентериальной ишемии могут быть неопределёнными или могут имитировать симптомы других заболеваний органов брюшной полости. Поэтому для постановки диагноза помимо субъективных симптомов необходимо провести несколько лабораторных и визуальных исследований.

Лечение мезентериальной ишемии

Подход к лечению мезентериальной ишемии зависит в основном от тяжести заболевания, формы его течения (острой или хронической), а также времени, прошедшего после закупорки судов. Эти факторы определяют масштаб изменений произошедших из-за нарушения притока крови к кишечнику. Площадь поражения может составлять от нескольких сантиметров, при закупорке мелких ветвей артерии, до нескольких метров, если закупорен основной ствол брыжеечной артерии.

Целью лечения хронической мезентериальной ишемии является восстановление проходимости артерий, которые могут обеспечить адекватный кровоток в кишечнике. Это должно быть сделано до того, как патологический процесс приведёт к необратимому повреждению кишечника.

Лечение хронической мезентериальной ишемии возможно методом трансаортальный эндартерэктомии. В ходе операции хирург делает разрез в брюшной стенке для доступа к аорте и брыжеечным артериям, после чего выполняется эндартерэктомия – удаление атероматозных бляшек со стенок артерии.

Другим современным методом лечения является шунтирование – установка шунта в обход суженного участка артерии. В качестве шунта может быть использована трансплантата из собственных вен пациента, либо протез из синтетического материала.

Наиболее современными методами восстановления нарушенного кровотока, на сегодняшний день, являются ангиопластика и стентирование. Процедура ангиопластики заключается в подведении катетера с надувающимся баллоном на конце к месту сужения артерии. Достигнув сужения, баллон надувается, расширяя просвет артерии. Процедура может дополняться стентированием. Под стентированием понимается установка в место сужения артерии стента – тонкой проволочной трубки, которая служит каркасом для стенок артерии, не позволяя им сужаться.

Острая мезентериальная ишемия, в отличие от хронической, является экстренной ситуацией, поскольку при отсутствии своевременного лечения происходит некротизация кишечника, развивается перитонит. Для лечения острой формы кишечной ишемии используются тромболитики – препараты, растворяющие тромб. Эти препараты вводятся через катетер при проведении ангиографии. Тромболитики имеют некоторые противопоказания: внутренние кровотечения, в том числе кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, недавние кровоизлияния, нарушения мозгового кровообращения и др. В случае опасности развития некроза, тромбы удаляются хирургическим путём.

Острая мезентериальная ишемия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острая мезентериальная ишемия – нарушение кровообращения в кишечнике, вызванное эмболией, тромбозом или снижением кровотока. Это приводит к выбросу медиаторов, воспалению и в конечном итоге инфаркту. Характер абдоминальной боли не соответствует данным физикального обследования.

Ранняя постановка диагноза затруднена, но наиболее информативными являются ангиография и диагностическая лапаротомия; другие методы исследования позволяют поставить диагноз только в поздней стадии течения заболевания. Лечение острой мезентериальной ишемии заключается в эмболэктомии, реваскуляризации жизнеспособных сегментов или резекции кишечника; иногда эффективна терапия вазодилататорами. Смертность высокая.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Чем вызывается острая мезентериальная ишемия?

Слизистая оболочка кишечника имеет высокий уровень метаболизма и соответственно высокую потребность в хорошем кровотоке (приблизительно 20-25 % минутного объема сердца), что создает повышенную чувствительность кишечника к снижению перфузии. Ишемия разрушает слизистый барьер, создавая условия для проникновения микрофлоры, токсинов и вазоактивных медиаторов, которые в свою очередь приводят к слабости миокарда, синдрому системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности и смерти. Выход медиаторов может происходить даже до развития полного инфаркта. Некроз обычно развивается только через 10-12 часов после появления начальных признаков.

Три основных сосуда обеспечивают кровоснабжение органов брюшной полости: чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и нижняя брыжеечная артерия (НБА). Чревный ствол кровоснабжает пищевод, желудок, проксимальную часть двенадцатиперстной кишки, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и селезенку. Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает дистальную часть двенадцатиперстной кишки, тощую кишку, подвздошную кишку и толстую кишку до селезеночного угла. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает нисходящую, сигмовидную кишку и прямую кишку. Коллатеральные сосуды широко развиты на желудке, двенадцатиперстной и прямой кишке; эти области редко подвергаются ишемии. Селезеночный угол представляет собой границу кровоснабжения между ВБА и НБА и составляет определенный риск ишемии.

Мезентериальный кровоток может быть нарушен в результате поражения венозных или артериальных сосудов. Как правило, у пациентов старше 50 лет и имеющих очень высокий риск наблюдаются следующие типы окклюзии и факторов риска.

1. Артериальная эмболия (50 %), факторы риска: заболевания коронарных артерий, сердечная недостаточность, поражения клапанов сердца, фибрилляция предсердий и артериальная эмболия в анамнезе.
2. Артериальный тромбоз (10 %), факторы риска: системный атеросклероз.
3. Венозный тромбоз (10 %), факторы риска: гиперкоагуляция, воспалительные заболевания (напр., панкреатит, дивертикулит), травмы, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, портальная гипертензия и кессонная болезнь.
4. Неокклюзионная ишемия (25 %), факторы риска: снижение кровотока (сердечная недостаточность, шок, экстракорпоральное кровообращение) и спазм сосудов брюшной полости (вазопрессоры, кокаин).

Однако у многих пациентов отсутствуют известные факторы риска.

Симптомы острой мезентериальной ишемии

Ранние симптомы мезентериальной ишемии – сильная боль в животе, но с минимальными данными физикального обследования. Живот остается мягким с небольшой болезненностью или ее отсутствием. Может присутствовать умеренная тахикардия. Позже, с развитием некроза, появляются признаки перитонита с болезненностью живота, защитным напряжением мышц, ригидностью и отсутствием перистальтики. Стул может быть с кровью (более вероятно при нарастании ишемии). Обычно развиваются симптомы шока, и нередко заболевание оканчивается фатально.

Внезапное развитие боли не является диагностическим признаком, но позволяет предположить артериальную эмболию, тогда как более постепенное начало характерно для венозного тромбоза. У пациентов с признаками постпрандиального дискомфорта в животе в анамнезе (что предполагает кишечную ангину) может наблюдаться артериальный тромбоз.

Диагностика острой мезентериальной ишемии

Ранняя диагностика острой мезентериальной ишемии особенно важна, поскольку смертность значительно увеличивается при развитии инфаркта кишечника. Мезентериальную ишемию нужно предполагать у любого пациента старше 50 лет с внезапными сильными болями в животе, с известными факторами риска или предрасполагающими заболеваниями.

У пациентов с явными абдоминальными симптомами ишемии необходимо выполнение лапаротомии для лечения и диагностики. В других случаях селективная ангиография брыжеечных сосудов является диагностическим методом выбора. Другие инструментальные исследования и анализ крови могут демонстрировать изменения, но они недостаточно специфичны и информативны на ранних стадиях заболевания, когда необходима своевременная диагностика. Рутинные рентгенологические исследования брюшной полости полезны главным образом для исключения других причин боли (напр., перфорация полого органа), однако при поражении воротной вены может визуализироваться газ или пневматизация кишечника. Эти признаки также выявляются КТ, при которой можно непосредственно визуализировать сосудистую окклюзию – точнее, венозного фрагмента. Допплеровская ультрасонография может иногда идентифицировать артериальную окклюзию, но чувствительность метода недостаточная. С помощью МРТ можно точно диагностировать окклюзию в проксимальном отрезке сосуда, но исследование менее информативно при дистальной окклюзии. Некоторые биохимические показатели в сыворотке крови (напр., креатинфосфокиназа и лактат) повышаются при развитии некроза, но они являются неспецифическими и более поздними. Интестинальные жирные кислоты сыворотки, связанные с протеином, могут в будущем оказаться ценным ранним маркером.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Мезентериальная ишемия, или абдоминальная колика

Мезентериальная ишемия, иначе называемая абдоминальная колика, приводит к недостаточному снабжению кишечника кислородом, чтобы не дает ему нормально функционировать. Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает, когда в одной или обеих брыжеечных артериях развивается тромбоз. В результате непроходимости, кишечник не получает достаточного количества кислорода, и, следовательно, не может функционировать должным образом.

Со временем, ткани в кишечнике могут отмереть из-за недостаточного притока крови. Мезентериальная (абдоминальная) ишемия, как правило, поражает тонкий кишечник, а также может повлиять на другие органы, такие как желудок, кишечник или печень.

Причины нарушения мезентериального кровообращения

Острое нарушение мезентериального кровообращения часто возникает, когда сгусток крови (эмбол), который обычно образуется в сердце, путешествует по одной из брыжеечных артерий и блокирует поток крови. Люди с нерегулярным сердцебиением находятся в зоне более высокого риска развития острой абдоминальной ишемии.

Хроническая мезентериальная ишемия обычно вызвана атеросклерозом (склерозирование артерий). Это происходит, когда липкое вещество, названное бляшками, накапливается в артериях и вызывает их сужение и огрубение.

Другие факторы риска, которые способствуют развитию заболевания включают:

• Расслоение аорты (разрыв во внутреннем слое аорты),

• Заболевания кровеносных сосудов (например, фиброзно-мышечная дисплазия и артериит),

• Застойная сердечная недостаточность,

• Низкое кровяное давление,

• Непроходимость вен в кишечнике,

Симптомы мезентериальной ишемии

Есть две категории нарушения мезентериального кровообращения: острая и хроническая.

Острая ишемия брыжейки — это когда ваши симптомы начинаются резко ухудшатся. Симптомы острой формы включают в себя:

• Внезапную, сильную боль в животе,

Хроническая мезентериальная ишемия медленно прогрессирует, и присутствует в течение длительного периода времени. Хроническая форма может стать острой быстро и без предупреждения.

Симптомы хронической брыжеечной ишемии включают в себя:

• Сильные боли в животе после еды (начинает от 15 до 60 минут после еды и длится от 60 до 90 минут),

Диагностика абдоминальной ишемии

Если у вас возникла внезапная острая боль в животе следует обратиться в отделение неотложной помощи немедленно. Если Вы диагностированы с хронической мезентериальной ишемией, Вам может понадобиться пройти обследования, чтобы исключить другие заболевания, которые имеют похожие симптомы. Врач может провести один или несколько из следующих диагностических тестов:

Ангиография — рентгеновский снимок кровеносных сосудов для выявления закупорки; она осуществляется посредством введения трубки в артерию на ноге и введения в неё контрастного вещества.

КТ (компьютерная томография) — томография является процедурой, которая использует рентгеновские лучи и компьютерные технологии для получения детального изображения тела, включая кости, мышцы и органы.

Дуплексное УЗИ — это безболезненный, неинвазивный тест, который показывает, как кровь движется через ваши артерии и вены. УЗИ показывает структуру кровеносных сосудов.

МРА (магниторезонансная ангиография) — метод неинвазивной визуализации с использованием больших магнитов, радиочастот и компьютера для оценки потока крови через артерии.

Лечение

Абдоминальная ишемия является серьезным заболеванием, которое может начаться и быстро прогрессировать. Чем раньше вы получите лечение, тем лучше будет результат. Целью лечения является восстановление адекватного кровотока в кишечнике через брыжеечные артерии.

Ангиопластика и стентирование — малоинвазивные процедуры, когда хирург надувает маленький шар внутри суженной артерии, в результате чего она расширяется. Как только артерия расширяется, туда вставляется стент для поддержки стенок артерии так, чтобы они оставались открытыми, обеспечивая приток крови.

Шунтирование — хирург использует одну из ваших вен, или искусственный трансплантат, чтобы создать обход вокруг поврежденного участка артерии. Это обеспечивает новый, прямой путь для крови, чтобы течь в кишечник.

Удаление тромба — иногда, при острой мезентериальной ишемии, тромб должен быть удален хирургическим путем. Если какая-либо часть вашего кишечник был поврежден, возможно, потребуется хирургическое вмешательство, чтобы удалить поврежденные участки.

Инновационный сосудистый центр — это медицинский центр, использующий новейшие технологии и методы лечения. Наши сосудистые хирурги имеют большой опыт в диагностике лечении мезентериальной ишемии, в том числе минимально инвазивная ангиопластика и стентирование. Более детальная информация тут