Точки пальпации сердца

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

Пальпация области сердца

Далеко не всегда для того, чтобы выявить патологии сердечной недостаточности и обозначить свойства верхушечного толчка сердца, пациенту сразу назначают множественные обследования. В идеале, при первичном обращении, доктор должен провести пальпационное обследование, то есть, говоря проще – выслушать сердце и прощупать, ориентируясь на звуковые колебания в области грудной клетки. Для чего вообще нужна пальпация сердца?

Показания

Пальпация сердца не относится к назначаемым, так же как и прослушивание стетоскопом при обращении к терапевту. Показаний для проведения пальпации нет, как таковых.

При любой жалобе на сердечное недомогание, а так же, в рамках профилактического осмотра, кардиолог обязан внимательно отнестись к пальпации, а пациент, ни в коем случае от нее не уклоняться.

Методика проведения

Процедура прощупывания, достаточно всеобъемлюще информирует врача о наличии гипертрофии левого или правого желудочков, потому как это существенно сказывается на величине сердца, что, естественно, отражается и на передней стенке грудной клетки. Полученные сведения, раз они не вписываются в нормы пальпации сердца, служат более чем веским основанием для более подробных обследований аппаратами УЗИ-диагностики, а также ЭКГ сердца и КАГ (коронароангиография).

Методика проведения пальпации сердца

В процессе пальпация сердца у детей или взрослых выглядит таким образом:

• Доктор располагает свою правую руку на месте, где должен произойти толчок, между третьим и шестым ребрами района верхушки сердца. Всей ладонью он улавливает пульсацию, а затем сосредотачивает ее подушечкой указательного пальца.
• При обширной пульсации находят ее крайнюю левую область снизу. Собственно, это и есть тот момент сердечного толчка.
• Если грудная клетка больного имеет такое строение, что верхушечный толчок уловить не представляется возможным, то человека, чаще всего, просят перевернуться на левый бок. В этом положении внутренние органы принимают наиболее удобную для пальпации точку. Лучше всего, в этой ситуации, прощупывать момент выдоха – тогда полученные сведения будут наиболее точны и уже не вызовут сомнений.
• При пульсации, верхушка сердца образует сердечный толчок. Она находится в довольно свободном положении и совершает ритмичные колебания. В том случае, когда тело перемещается, переворачиваясь на бок или на живот, отклоняется и местоположение маятника.
• Когда пациент переворачивается на правую сторону, особо заметного отклонения колебательных движений не наблюдается, в то время, как левое легкое, почти полностью отстраняет сердечную мышцу от грудины. Потому, у человека, лежащего на правой стороне тела, пульс человека фактически не улавливается.

Отклонение пульсации подразумевает две причины:

• Это может быть смещение, не связанное с болезненными аномалиями (например, при беременности, анорексии и др.);
• А также, отклонение, по явным патологическим причинам.

Расшифровка

Для опытного врача, расшифровка результатов пальпации сердца не составит труда. Участок выпячивания сердечного толчка имеет два кв. см. В случае увеличения этой области, толчок называют распространенным. При участке меньшего размера, речь идет об ограниченном.

Распространенный толчок

Распространенный толчок случается, когда сердечная мышца по большей части прилегает к грудине.

Это возможно в случае:

• Полного вдоха;
• Периода беременности;
• при опухолевых образованиях средостения.

Если распространенный толчок наблюдается без одной из этих причин, значит, имеет место быть увеличение какого-то из отделов сердца.

Ограниченный толчок

Ограниченный толчок, соответственно, есть следствие прилежания к грудине меньшей области сердца.

Это также имеет свое происхождение:

• эмфизема легких;
• низкое стояние диафрагмы;
• экссудативный перикардит сердца;
• гидро-, пневмоперикард.

Вдавливание грудины в районе сердечного толчка в период сокращения, это и есть отрицательный толчок. Он возникает при очевидности увеличения правого желудочка, отстраняющего верхушку левого желудочка.

Прочие пульсации

К наиболее важным пульсациям для установления диагноза, относятся пульсации: аорты, легочной артерии и надчревная.

Появление нежелательной аортной пульсации (незаметной в норме) обусловлено несколькими причинами:

• сморщивание правого легкого;
• расширение аорты на фоне венерического заболевания или аневризмы аорты.
• Аномальная пульсация легочной артерии, это последствие легочной гипертензии при нарушениях митрального клапана.
• Надчревная пульсация расположена в подложечной ямке. Ее происхождение:
• нисхождение правого желудочка;
• аневризма брюшной аорты.

Последовательность пальпации сердца

Противопоказания

Так как пальпация не является болевым, или провокационным видом исследования, никаких ограничений для ее проведения нет, как нет ограничений по возрасту и тяжести заболевания обследуемого.

Заболевания

Тактильное восприятие верхушечного сердечного толчка, достаточно явно отклоняющееся от нормальных показателей, а также возможность прочувствовать неестественное дрожание и импульсы сердечной мышцы, могут говорить о таких болезнях, как:

• Порок сердца врожденного, либо приобретённого характера, влекущий за собой всяческие нарушения архитектоники сердца, что, в конце концов, способствует развитию гипертрофии миокарда;
• Достаточно долгое время развивающаяся артериальная гипертония, часто пересекающая порог нормы артериального давления завышенными показателями – до 200мм рт ст.
• Аневризма грудного отдела аорты,
• Перикардит, в частности с накоплением значительного количества жидкости в пустотах околосердечной сорочки,
• Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый перикардит.

Нарушения

Вообще, сердечного толчка, как такового, доктор может не прощупать в принципе, и это не будет говорить о каких-либо нарушениях или, тем более, болезни. Наилучше всего он определяется у астеников, то есть, людей худощавого телосложения с хорошо видными реберными дугами.

В этом случае, чтобы оценить масштабы проблемы, либо констатировать ее отсутствие, врач прощупывает область предсердия, ловит сигналы сердечного толчка, и лишь затем анализирует полученные данные для суммирования результата.

Однако, при целом ряде внешних признаков пациента, верхушечный толчок не поддается пальпации. Это могут быть:

• Различные стадии ожирений;
• узкие межреберные пространства;
• чрезмерно развитая мускулатура;
• большие молочные железы у женщин, тем более, если имела места имплантация желез.

Заключение

Конечно, вся методика проведения пальпации сердца, имеющая богатейшую историю в медицинской практике, никогда не сможет быть заменена бесстрастным аппаратным обследованием, но, надо заметить, тенденция к проведению непосредственного, контактного осмотра больного, значительно пошла на убыль. Это, конечно, обусловлено гигантским прорывом в сфере аппаратной диагностики, фактически, не оставляющей шансов традиционным видам врачебной практики.

К счастью, современные энтузиасты не дают умереть знаниям, перешедшим к нам с тех времен, когда, даже, стетоскопное прослушивание было в новинку. Не так часто, как хотелось бы, но и среди молодых врачей встречаются те, кто ощущениям на кончиках своих пальцев доверяют не меньше, чем диаграмме ЭКГ.

Есть достаточно примеров, когда именно расшифровка показателей пальпации способствовала ранней постановке правильного диагноза и человека удавалось спасти еще прежде, чем он смог бы пройти аппаратное обследование.

И все это говорит только о том, что пальпация была, есть и будет главным инструментом спасения пациентов тогда, когда они еще не подозревает о заболевании и, более будут склонны поверить доктору при «живом» исследовании, чем нескольким бумажкам направлений на обследования, названия которых им ничего не говорят.

Пальпация сердца

Пальпация сердца

При осмотре грудной клетки можно видеть сердечный горб (gibbus cordis) – это выпячивание грудной стенки в области сердца в 3, 4 и да­же 5 межреберьях, что свидетельствует о значительном увеличении право­го желудочка, которое появилось в раннем возрасте при податливой грудной клетке. Таким образом, сердечный горб – это признак врожденного или приобретенного в раннем возрасте порока сердца. Общее выбухание предсердной области, а особенно сглаживание межреберных промежутков имеет место при выпотных перикардитах.

Аневризма аорты может вызвать разрушение грудины и ребер, когда во втором межреберье справа отмечается выпячивание в виде эластической опухоли, пульсирующей при пальпации.

Расширение вен на передней поверхности грудной клетки наблюдается при портальной гипертензии или при заболеваниях сердца, в частности при перикардитах, особенно слипчивых, констриктивных.

Можно обнаружить пульсацию сосудов, определить верхушечный тол­чок, эпигастральную пульсацию, что будет рассмотрено при описании дан­ных пальпации сердца.

Пальпация сердца. Пальпация области сердца
Прежде всего определяют верхушечный толчок, описанный Траубе, и его свойства. Известно, что сердце распо­ложено на диафрагме между органами средостения и фиксировано у основания большими сосудами. Верхушка, образуемая левым желудочкрм, прилежит к грудной стенке. Она свободно подвижна и при систоле приподнимается и продвигается вперед, прижимаясь к грудной стенке. Этому способствует и удлиннение больших сосудов в систоле во время их наполнения.
Сама же сердечная мышца в период систолы значительно плотнеет. Благодаря этим двум факторам – наибольшему приближению к грудной стенке и максимальной плотности мышц – можно пальпировать, а нередко и видеть периоди­ческое выпячивание грудной стенки, синхронное систоле желудочков, ко­торое и называется верхушечным толчком.

Определяют локализацию толчка, его площадь (ширину), высоту и силу. Пальпация осуществляется ладонью правой руки, расположенной ос­нованием кисти к грудине, а пальцами – к подмышечной области.

Затем меняют положение пальцев, располагая руку вертикально, и кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка. Обычно он располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-клю­чичной линии.

В положении на левом боку он смещается влево на 3-5 см, в положе­нии на правом боку – на 1-1,5 см. Он более смещаем у астеников. Пло­щадь (ширина) верхушечного толчка равна 1,5-2 см 2. Величина размаха грудной стенки называется высотой толчка. Верхушечный толчок хорошо прощупывается у молодых лиц, а также при тонкой грудной стенке. Высота и ширина верхушечного толчка уменьшается при ожирении, отеке подкожной клетчатки. Кроме того, верхушечный толчок не определяется, когда он локализуется не вмежреберье, а соприкасается с ребром. При экссудатив­ных перикардитах верхушечный толчок не пальпируется.

Пальпация сердца. Изменение локализации толчка.
Из соседних органов на положение толчка влияет положение диафрагмы. При высоком стоянии диафрагмы (ас­цит, метеоризм, беременность) верхушечный толчок смещается несколько вверх и влево. При низком стоянии диафрагмы (после родов, операций) он опускается вниз и вправо. Различные деформации грудной клетки сме­щают толчок. Особенно это касается кифосколиотической грудной клетки. Различные процессы в легких и плевре меняют положение толчка. Так, экссудативный плеврит, пневмоторакс смещают его в противоположную сто­рону, особенно при левосторонней локализации. Плевро-перикардиальные спайки и ателектаз сдвигают толчок в больную сторону. При декстакардии толчок располагается справа.

При увеличении и гипертрофии левого желудочка толчок смещается влево (до передней и даже средней подмышечной линии) и одновременно вниз (в 6-7 межреберья). При гипертрофии проавого желудочка он сме­щен влево.

При гипертрофии левого желудочка кроме смещения толчка вниз и влево, увеличивается и его сила. Он становится энергичным, приподнима­ет грудную клетку и становится приподнимающим. Он может стать куполо­образным, производя впечатление подкатывающегося полушара. Такой тол­чок характерен для аортальных пороков, и прежде всего для недостаточ­ности аортального клапана. Толчок усилен при гипертонической болезни и некоторых врожденных пороков сердца.

Когда наступает дилятация левого желудочка, то верхушечный толчок становится менее сильным и уширяется по площади. Он пальпируется в 2-3 межреберьях поверхностью ладони и называется разлитым.

При гипертрофии и дилятации правого желудочка определяется не верхушечный, а сердечный точок, то есть колебания над всей областью сердца. При этом, как правило, наблюдается и эпигастральная пульсация. В этих случаях левый желудочек оттесняется и не принимает участия в образовании верхушечного толчка.

Верхушечный толчок может стать отрицательным, то есть при каждой систоле межреберные промежутки втягиваются, а не выпячиваются, что имеет место при слипчивом медиастино-перикардите, при плевро-перикар­диальных спайках, что объясняется непосредственной тягой сокращающейся мускулатуры желудочков, спаянных с грудной стенкой. Но отрицательный верхушечный толчок может возникнуть и при других условиях.

При резкой недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек выбрасывает только часть крови в легочную артерию, тогда как значительная часть крови возвращается в правое предсердие и полые вены, а также в вены печени, не имеющие клапанов, которые могли бы воспрепятствовать обрат­ному кровотоку. Вследствие быстрого падения давления в правом желудоч­ке происходит диффузное втягивание грудной стенки. В то же время в систолу происходит выпячивание в области печени – так называемая поло­жительная венозная пульсация. Если положить обну руку на печень, а другую на сердце, то над печенью будет ясно ощущаться систолический пульс, а над сердцем – диастолическая отдача, то есть возврат к исход­ному положению (так называемый качательный феномен или симптом каче­лей).

Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или же после него в протодиастоле присоединяются добавочные толчки, во время которых аус­культативно высушиваются добавочные тоны (ритм галопа).

При недостаточности аортального клапана добавочный толчок крови в начале диастолы вследствие регургитации может быть настолько выражен­ным, что верхушечный толчок, как писал Н.Д.Стражеско, может стать двойным. При усилении тонов сердца (хлопающий первый тон, акцент вто­рого тона) можно прощупать короткие толчки, соответствующие тонам (симптом двух молоточков). При грубых наложениях на перикарде, особен­но в положении больного сидя, немного наклонившись вперед, можно паль­пировать трение листков перикарда, что аускультативно соответствует шуму трения перикарда. Можно пальпировать пульсацию аневризмы сердца.

Пальпаторно можно определить и своеобразное явление в виде коле­бания, дрожания грудной стенки, так называемое “кошачье мурлыкание” (fremissement cataire), которое зависит от завихрения крови на месте сужения. Феномен описал в 1811 году Corvisar, затем в 1816 году его стали определять при пороках сердца. Название было дано Лаэннеком, ко­торый связал его с митральным стенозом.

Чаще всего дрожание пальпируется на верхушке сердца в диастолу, имеет место пресистолическое усиление при стенозе левого атроио-вент­рикулярного отверстия. Дрожание может определяться во 2 межреберье справа, причем в этих случаях оно сильно выражено, совпадает с ситолой и указывает на наличие стеноза устья аорты. То же явление, но во 2 межреберье слева свидетельствует о стенозе устья легочной артерии. Этот феномен может отмечаться и при других пороках сердца. При врожденных пороках дрожание локализуется соответственно расположению де­фекта. Наличие дрожания всегда подтверждает органический характер шума.

Как было указано выше, можно пальпировать пульсацию аневризмы аорты в области 2-3 межреберий. При аневризме дуги аорты, при недоста­точности аортального клапана можно прощупать пульсацию аорты в яреме­ной ямке, для чего больной должен свести вперед и слегка поднять плечи.