Анализ костного мозга — Медицинский справочник

Анализ костного мозга — Медицинский справочник

На основании общеклинического анализа крови сложно дать оценку состояния гемопоэза. Более полное представление дает изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и др.).

Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.).

Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии.

Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции.
Абсолютные показания: все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге.
Относительные показания: железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии.

Аспирационная биопсия костного мозга является технически простым, безопасным и легкодоступным методом. Наиболее часто используется стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным и впервые выполненная на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии. При необходимости можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, у детей — пяточную кость. Пункция грудины выполняется иглой И. А. Кассирского с предохранительным щитком. После взятия аспирата костного мозга производят подсчет количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов, готовят мазки для подсчета миелограммы.

Нормальная миелограмма

Миелокариоциты миелограммы. У здоровых людей количество миелокариоцитов (всех ядросодержащих клеток костного мозга) в камере Горяева составляет 50-250•10 9 /л.

Мегакариоциты миелограммы. Нормальное количество мегакариоцитов в камере Фукса-Розенталя составляет 0,05-0,1•10 6 /л. Необходимо также определять количество мегакариоцитов в окрашенных мазках в 250 полях зрения под малым увеличением и при подсчете миелограммы в процентах.

Следует помнить, что снижение уровня миелокариоцитов и мегакариоцитов в миелограмме отмечается также при разведении аспирата периферической кровью (технические погрешности при выполнении стернальной пункции).

Ретикулоциты миелограммы. Нормальное количество ретикулоцитов в костном мозге составляет 20-30%о. Увеличение их числа наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях.

Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток.

При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность костного мозга (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов).

Костномозговой индекс созревания нейтрофилов определяется по формуле: (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы)
В норме костномозговой индекс созревания нейтрофилов равен 0,6-0,8.

Индекс созревания эритроидных клеток определяется по формуле: (полихроматофильные + оксифильные нормоциты)/(эритробласты + базофильные + полихроматофильные + оксифильные нормоциты)
В норме индекс созревания эритроидных клеток равен 0,8-0,9.

Уменьшение индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или преобладании молодых базофильных нормоцитов, дает возможность ориентировочно оценить запасы и обмен железа в организме.

Лейкоэритробластическое соотношение определяется по формуле: (гранулоциты): (ядросодержащие клетки эритроидного ряда) и в норме составляет 3-4:1.

Количество митозов в норме составляет 3,5 на 1000 для клеток гранулоцитарного ряда и 5 на 1000 — для клеток эритроидного ряда.

Заключение по миелограмме не должно быть категоричным, поскольку для постановки диагноза необходимо учитывать клинические данные и показатели периферической крови.

Для более полной характеристики гемопоэза, особенно мегакариоцитопоэза, в ряде случаев требуется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии.

Определение сидеробластов и сидероцитов в миелограмме

При железодефицитных и сидеробластных анемиях важно определять количество сидероцитов и сидеробластов — эритроцитов и эритробластов, содержащих в цитоплазме железо в виде гемосидерина и ферритина (зернышки синего цвета при окраске по Перлсу диаметром 0,2-1,5 мкм). У здоровых людей в периферической крови содержится 1,1-3,0% (в среднем 1,6%) сидероцитов. Содержание сидеробластов в костном мозге составляет 15-40% от всех клеток эритроидного ряда; количество гранул в них обычно 1-2 (не более 4).

Клиническое значение. При хронических железодефицитных анемиях отмечается снижение количества сидероцитов и сидеробластов в костном мозге, гранулы железа в них практически выявить не удается.

Увеличение количества сидеробластов с большим количеством гранул железа в каждом из них, появление кольцевых форм сидеробластов наблюдается при наследственных и приобретенных сидеробластных анемиях (интоксикация свинцом, один из вариантов миелодиспластического синдрома — рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами).

Наряду с исследованием крови и костного мозга для диагностики специфических поражений и осложнений проводимой терапии в ряде случаев необходим анализ биологических жидкостей (мочи, кала, мокроты, экссудатов, ликвора).

Анализ костного мозга

Соотношение кроветворной и жировой ткани при рождении составляет 100%, в каждую последу­ющую декаду жизни новорожденного снижается на 10% и в раннем детском возрасте составлет 9:1, в юношеском — 2 :1, в среднем — 1:1, в старости 1:9.

Применение

Некоторые раковые заболевания (например, лейкемия , лимфома, множественная миелома, мета­стазы).

Негематопоэтические новообразования (например, нейробластома и другие опухоли детского воз ­раста).

Определение стадий болезни Ходжкина и неХоджкинских лимфом.

Диспротеинемии и патология плазматических клеток.

Опухоли костного мозга (может выявить лейкоэритробластическую картину периферической крови).

Апластическая анемия, агранулоцитоз, цитопения.

Мегалоб л астическая/же лезодефицитная анемия.

Идиопатическая/тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Миелофиброз вследствие миелоидной метаплазии, другие миелодисплазии.

Метастатическая карцинома, милиарный туберкулез, гранулематозная болезнь; воздействие ле­карств, химикатов (например, бензол) или радиации (например, при лимфоме); болезнь Педжета, болезни паращитовидных желез.

Мониторинг аблативной костномозговой терапии или трансплантации костного мозга. Инфекционные заболевания и лихорадка неясной этиологии (культивирование и идентификация микроорганизмов).

Болезни лизосомного накопления.

Анемии неизвестной этиологии, спленомегалия, лимфоаденопатия, гепатомегалия.

Включения в тесты

Мазок (окрашивание по Райту — Гимзе, берлинской лазурью, цитохимия, микроорганизмы). Ручной метод приготовления мазков (протокол окрашивания мазков по Райту — Гимзе). Парафиновые срезы (гематоксилин и эозин, ШИК-реакция, ретикулин и фиброзная ткань, микро­организмы, иммуногистохимия, молекулярная диагностика).

Цитогенетика (например, прогнозирование возникновения лейкемий и лимфом; отличие реактив­ного от неопластических процессов; выявление транслокаций, делеций и слияний). Молекулярная генетика (например, ПЦР для определения вирусных ДНК или РНК; FISH — метод гибридизации in situ, основанный на использовании нерадиоактивных зондов; выявление хро­мосомных аномалий в мазке крови или костного мозга.

Цитохимия (например, определение кислой фосфатазы в волосатых клетках при волосато-клеточной лейкемии).

Гемосидерин костного мозга

Исследование гемосидерина костного мозга является золотым стандартом для диагностики железодефицита; его присутствие исключает диагноз железодефицитной анемии (ЖДА). Железо костного мозга исчезает уже до изменений в периферической крови. Только пациенты с изна­чально пониженным уровнем железа костного мозга хорошо реагируют на терапию железом.

Диагностика перегрузки железом.

Влияющие факторы

Инъекции декстрана железа (который утилизируется очень медленно), уровень железа может быть в норме или повышен, несмотря на другие признаки ЖДА.

Вероятно Повышение

Анемии вследствие хронических заболеваний (например, уремия, хронические инфекции, цирро­зы, новообразования, ревматоидный артрит ).

Рецидив мегалобластических анемий.

Идиопатический гемохроматоз и вторичный гемохроматоз, который связан со следующими патоло­гиями:

• повышенное поглощение железа (например, сидероз банту, передозировка препаратами железа, повторное переливания крови);
• анемии с повышенным эритропоэзом (в особенности большая талассемия, также малая талассемия, другие гемоглобинопатии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, упорные анемии с по­вышенной кроветворной функцией костного мозга и др.). При гемолитических анемиях сниже­ние или отсутствие железа может свидетельствовать об остром гемолитическом кризе;
• повреждения печени (например вследствие портального шунтирования);
• атрансферринемия.

Вероятно понижение

Дефицит железа (например, недостаточное потребление железа с пищей, хроническое кровотече­ние, злокачественный процесс в организме, острая кровопотеря).

Дефицит железа быстро восстанавливается после прекращения кровотечения.

Истинная полицитемия (обычно нет дефицита при истинной полицитемии, но уровень повышен или в норме при вторичной полицитемии).

Пернициозная анемия на начальном этапе лечения.

Миелопролиферативные нарушения — запас железа может отсутствовать без каких-либо видимых признаков дефицита железа.

Системные заболевания соединительной ткани (в основном системный волчаночный эритематоз).

Инфильтрация костного мозга (например, злокачественные лимфомы, метастатическая карцино­ма, миелофиброз, милиарные гранулемы).

Хроническая инфекция (например, легочный туберкулез, бронхоэктазы, хронический пиело­нефрит).

Другое (например, пожилой возраст, диабет, период новорожденности).

Сывороточное железо и железосвязывающая способность сыворотки могут быть в норме при же­лезодефицитной анемии, особенно при уровне гемоглобина Некоторые анемии (например, гемолитическая анемия, некоторые упорные анемии;.