Приоритетная проблема при стабильной стенокардии

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СТЕНОКАРДИИ

Проблемы пациента

Настоящие:

■ жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль;

■ боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца;

■ одышка при физической нагрузке. Физиологические:

■ трудности с актом дефекации. Психологические:

■ больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.

Приоритетные:

■ одышка при физической нагрузке.

Потенциальные:

■ боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда.

Отсутствие знаний:

■ о причинах заболевания;

■ о прогнозе болезни;

■ о необходимости принимать назначенное лечение;

■ о факторах риска;

■ о правильном питании;

Действия медсестры

■ Проведение общего ухода за больным:

– смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);

– выполнение всех назначений врача;

– подготовка больного к диагностическим исследованиям.

■ Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей.

■ Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений

– закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;

– убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства;

– о необходимости изменения диеты;

– о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.

■ Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств.

■ Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска).

■ Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.

Осложнения стенокардии:

■ острый инфаркт миокарда;

■ острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС);

■ острая сердечная недостаточность.

Показания к госпитализации:

■ впервые возникшая стенокардия напряжения;

■ прогрессирующая стенокардия напряжения;

■ стенокардия, впервые возникшая в покое;

■ спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИБС

Диагностика стенокардии во время болевого приступа

Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:

■ характер боли – сжимающая;

■ локализация боли – как правило, за грудиной;

■ иррадиация боли – в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;

■ условия возникновения – физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода;

■ приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;

■ клинический анализ крови не изменен;

■ боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.

Первичная оценка состояния пациента

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опросабольного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза.Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания – прогноза.

Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросникдля больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).

При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.

Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.

При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих

больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

Осмотр больного позволяет также выявить факторы риска атеросклероза и ИБС (избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения; признаки раннего постарения – седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы; отложения липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-беловатой каймы). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен. Ксантелазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию ЛПВП. Ксантелазмы являются строгим маркером дислипидемии и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС.

Дополнительные методы исследования при ИБС

Лабораторные исследования:

■ клинический анализ крови;

■ биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.

Инструментальная диагностика ишемии миокарда:

■ регистрация ЭКГ в покое;

■ регистрация ЭКГ во время приступа;

■ нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);

■ ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;

■ холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);

Электрокардиография

Одним из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда при стенокардии является ЭКГ. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого эпизода. К сожалению, это удается редко, в основном при стационарном наблюдении за больным.

Регистрация ЭКГ не всегда дает возможность поставить достоверный диагноз. Известно, что даже в период болевого приступа показа-

тели ЭКГ в 30-50% случаев бывают неизмененными. Однако нередко регистрируются умеренное снижение вниз от изоэлектрической линии интервала S-Ти изменение зубца Т, который уплощается, становится двухфазным, малым отрицательным или высоким остроконечным. После ликвидации приступа происходит постепенная нормализация ЭКГ. При стенокардии, в отличие от инфаркта миокарда, в сердечной мышце не образуется очагов некроза, поэтому температура тела не повышается, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ не увеличивается.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Практическая сестринская деятельность при стенокардии

Алгоритм оказания доврачебной помощи при приступе стенокардии

1. Организовать вызов врача.

Своевременное оказание квалификационной помощи.

2. Успокаивая, помочь занять горизонтальное положение, при невозможности усадить.

Уменьшение чувства страха.

3. Расстегнуть стесняю одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.

Облегчение экскурсии легких. Уменьшении гипоксии мозга.

4. Измерить АД. Обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. При отсутствии эффекта повторить прием через 5 минут под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз.

Для улучшения кровоснабжения миокарда.

5. Поставить горчичники на область сердца.

Усилить приток крови к сердцу

6. Дать разжевать 325 мг аспирина.

Снижения риска тромбообразования.

7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента.

8. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до прихода врача.

Уменьшение чувства страха.

Наблюдение из практики 1

Пациент, 59 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия стабильная, 3 ф. кл., мерцательная аритмия.

Жалобы на приступы болей за грудиной дявящего характера, возникающие при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, похудание. Ухудшение отмечают около 2 недель. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Получает нитросорбид.

Объективно: общее состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные. ЧДД 24 в минуту. В легких влажные хрипы. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм. рт. ст. Сердце – тоны глухие, аритмичные. Живот мягкий, печень увеличена, болезненна. На ногах отеки.

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасности.

Проблемы настоящие: приступы болей за грудиной при физической нагрузке, слабость, перебои в работе сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита, похудание.

Проблемы потенциальные: риск развития повторного инфаркта миокарда.

Приоритетная проблема: приступы болей за грудиной при физической нагрузке.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов боли через неделю лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие приступов боли за грудиной к концу госпитализации.

1. Обеспечить лечебно-охранительный режим и лечебное питание с ограничением жидкости (до 1 литра в сутки) и соли (5 граммов).

Для эффектривного лечения.

2. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения.

Для профилактики инфицирования кожи.

3. Расправлять складки на простынях и одежде ежедневно 2 раза в день.

Для предупреждения образования пролежней.

4. Обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых.

Для профилактики пролежней.

5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и отгородить ширмой.

Для создания комфортного состояния.

6. Обеспечить выполнение программы ЛФК.

Для эффективного лечения и предупреждения осложнений.

7. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания.

Для повышения защитных сил организма.

8. Обучить пациента и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях.

Для профилактики пролежней.

9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача.

Для эффективного лечения.

10. Провести беседы: о вреде курения; о рациональном питании; о необходимости регулярного приема лекарственных средств.

Для предупреждения повторного инфаркта миокарда.

Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов болей за грудной. Цель достигнута.

Наблюдение из практики 2

У пациента, 50 лет, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии.

Жалобы, позволяющие установить неотложное состояние: боль сжимающего характера с иррациацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

Цель: купировать приступ стенокардии.

1. Вызвать врача.

Для своевременного оказания квалифицированной помощи.

2. Усадить, успокоить пациента.

С целью снятия нервного напряжения для создания комфорта.

3. Расстегнуть стесняющую одежду.

4. Дать таблетку нитроглицерина под язык.

С целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД.

5. Дать таблетку аспирина.

С целью уменьшения агрегации тромбоцитов.

6. Обеспечить доступ свежего воздуха.

Для улучшения оксигенации.

7. Поставить горчичники на область сердца.

С отвлекающей целью.

8. Обеспечить контроль за состоянием пациента в динамике.

Оценка: выполняя назначения врача отмечается купирование приступа стенокардии. Цель достигнута.

Лечение больного с ИБС фактически должно быть направлено на достижение двух целей: во-первых, избавить больного от симптомов заболевания, в первую очередь от стенокардии, во-вторых, улучшить прогноз его заболевания, предотвратив возможность развития наиболее тяжелых осложнений – инфаркта миокарда и за счет этого продлить жизнь.