Профилактика и лечение нефролитиаза

Профилактика и лечение нефролитиаза

В профилактическом отношении следует иметь в виду предупреждение как нефролитиаза у здоровых людей, так и рецидивов мочекаменной болезни у лиц, перенесших приступы почечной колики с отхождением камней или уже оперированных по поводу уролитиаза.

В первом случае профилактика заключается в проведении мероприятий общебиологического характера, во втором, помимо этих мер, — в осуществлении мероприятий, направленных на ликвидацию местных патологических факторов в мочевых органах, устранение в них инфекции, мочевого стаза, восстановление нормальной уродинамики.

Касаясь проблемы профилактики нефролитиаза у здоровых лиц, имеющих наклонность к мочекаменному диатезу, целесообразно руководствоваться следующими соображениями.

При выпадении в моче кристаллов мочевой кислоты или ее солей должны быть ограничены в пищевом рационе в первую очередь пурины, однако разрешается ежедневное употребление вареного мяса или рыбы в количестве 100—150 г. При наличии в осадке мочи оксалатов или фосфатов кальция следует ограничить поступление кальция в пищу или назначать медикаменты, связывающие кальций в кишечнике и препятствующие его всасыванию. Одновременно с ограничением введения в организм определенных продуктов необходим контроль за изменением реакции мочи: при выпадении кристаллов мочевой кислоты и уратов происходит повышение pH, при выпадении фосфатов и щелочной реакции мочи — ее снижение [Пытель А. Я., 1962].

Медикаментозно-диетическое лечение ставит своей задачей:

Не следует думать, что цитраты воздействуют непосредственно на мочекислые камни, вызывая их растворение.

Литолиз — сложный биохимический процесс с участием многих энзимных систем организма.

Растворение уратных камней происходит в результате замещения водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2-м и 6-м положениях пуринового ядра на щелочные металлы с образованием хорошо растворимой соли.

Повышение pH мочи зависит от синтеза аммиака, в котором участвуют глютамин и одна из глютаминаз, а именно фосфатзависимая глутаминаза. Она представляет собой аммиакобразующий фермент или энзим, катализирующий процесс дезаминирования глютамина. Наши исследования показали, что цитраты инактивируют фосфатзависимую глутаминазу почки, угнетают аммониогенез, но за счет не уменьшения глютамина, а недостаточного использования его в синтезе аммиака.

Недостаток аммония вызывает повышенное выделение натрия и калия с мочой, вследствие чего pH мочи смещается в сторону алкалоза, когда в процессе енолизации образуются средние хорошо растворимые соли мочевой кислоты.

Лечение больных уратным литиазом с использованием нитратных препаратов носит сугубо индивидуальный характер. До назначения цитратов необходимо в течение недели определять pH мочи при каждом мочеиспускании, что осуществляется применением фанбумаги.

После этого составляется кривая колебаний pH мочи в течение суток и определяются оптимальные сроки приема цитратов, обычно за 3 ч перед снижением pH мочи. После начала приема цитратов осуществляется постоянный контроль за колебаниями pH мочи (оптимальная величина 6,2—6,8) и при необходимости вносится коррекция в дозировку и время приема препарата.

Существенное значение имеет и так называемая хирургическая профилактика.

В случае нарушения проходимости мочевых путей, помимо удаления конкремента, показаны соответствующие пластические операции, обеспечивающие нормальный пассаж мочи, своевременное удаление аденомы предстательной железы и др. В противном случае в результате уростаза и инфекции создаются условия для рецидива нефролитиаза, возникновения пиелонефрита.

Диетотерапия

При уратных камнях и уратурии показана диета с ограничением пищи, богатой белками. Из рациона следует исключить мясной бульон, печень, почки, мозги и другие продукты, содержащие много ксантина.

Остальное мясо и рыбу назначают в ограниченном количестве и в вареном виде. Однако полностью исключать из пищевого рациона мясо при уратурии не следует, поскольку пуриновые основания необходимы организму для его жизненно важных функций. Показан в основном молочно-растительный рацион, способствующий ощелачиванию мочи: мучные, молочные продукты, яйца, фрукты, овощи. Для ощелачивания мочи и повышения диуреза назначают обильное питье, щелочные минеральные воды.

Необходимо ограничить употребление овощей, картофеля, которые содержат много солей кальция. Диета в основном мясная: введение в организм животного белка способствует окислению мочи. Помимо мяса, разрешается употреблять в пищу рыбу, сало, мучные блюда, крупы, яблоки, груши, растительные жиры, шиповник, морковь, зеленый лук и др.

Растворение солей щавелевой кислоты возможно только в кислой среде. С целью ограничения поступления в организм кальция и щавелевой кислоты при оксалатных камнях и оксалурии следует исключить из питания больного щавель, салат, перец, шпинат, винные ягоды, поскольку они содержат много щавелевой кислоты или кальция, а также мясную пищу, которая содержит много нуклеинов, пурина. Необходимо также ограничить потребление картофеля, молока, моркови.

Разрешаются в вареном виде рыба, мясо, мучные и крупяные блюда, растительные и животные жиры, овощи, фрукты, шиповник.

Приведенные виды диетического режима следует рассматривать как схемы, определяющие основные принципы питания больных нефролитиазом. При назначении соответствующей диеты следует учитывать сопутствующие заболевания. Так, например, больным, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острыми воспалительными заболеваниями почек и верхних мочевых путей, не следует назначать «фосфатурический» стол в его типичном виде.

При указанных, заболеваниях может потребоваться соблюдение молочно-растительной диеты со значительным ограничением мясной пищи. Во всех случаях необходимо разнообразное питание с до-статочным потреблением витаминов, недопустимо белковое голодание.

Курортное лечение

Лечебные мероприятия при почечной колике

При колике, протекающей с нерезко выраженными болями, можно ограничиться инъекцией 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора пантопона или морфина в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина. На поясничную область назначить грелку, но лучше всего сделать теплую ванну.

Хорошие результаты в купировании почечной колики достигаются внутривенным или внутримышечным применением по 5 мл баралгина. При резко выраженной почечной колике и в тех случаях, когда после указанных мероприятий боли не исчезают, показана новокаиновая анестезия семенного канатика или круглой маточной связки. При безуспешности последнего мероприятия прибегают к эндоскопическим манипуляциям, катетеризации мочеточника, рассечению мочеточникового устья в случае ущемления в нем конкремента.

Показания к хирургическому вмешательству

Спонтанное отхождение камня мочеточника зависит не только от его динамики, но и от размеров и локализации конкремента.

Камни величиной до 4 мм спонтанно отходят у 81% больных при условии, что они расположены на границе верхней и средней третей мочеточника, и у 93%, если камень находится в околопузырной, интрамуральной части мочеточника. Камни размером от 4 до 6 мм, расположенные на границе верхней и средней третей мочеточника, отходят у 52% больных и у 62% — при их расположении в околопузырной части. Камни мочеточника диаметром более 6 мм отходят спонтанно лишь у 8% больных, если они расположены на границе верхней и средней третей мочеточника, и у 17,5% — при локализации их в околопузырной, интрамуральной его части.

Нефролитиаз может осложниться анурией, когда наступает обтурация камнем лоханки и мочеточника, что встречается у 2,5% больных нефроуретеролитиазом.

Наблюдается это преимущественно у больных, имеющих единственную почку вообще или единственную до того функционирующую почку.

Особенно опасна такая анурия у больных с единственной почкой, когда вторая почка отсутствует при рождении или оперативно была ранее удалена. Обычно лечение в течение первых 2 сут начинают с мероприятий, направленных на восстановление пассажа мочи, ликвидацию спазма верхних мочевых путей, предупреждение развития в них инфекции (катетеризация мочеточника, антиспастические и антибактериальные средства и др.). При безуспешности консервативных мер прибегают к оперативному удалению конкремента.

Как вылечить нефролитиаз? Каковы его симптомы?

Нефролитиаз – это почечнокаменная болезнь. Термин является производным от греческих слов «нефрос» – почка, «литос» – камень. Заболевание чаще всего дает о себе знать почечной коликой – наиболее явным для диагностики и чувствительным для больного симптомом. Нефролитиаз вызван образованием камней в почечных лоханках и чашечках. Эта патология в той или иной степени встречается у 7 из 10 человек. Рано или поздно они столкнутся с необходимостью получения медицинской помощи, позволяющей избавиться от сильной боли и страха перед неизвестным.

Симптомы нефролитиаза

Первые симптомы заболевания – острая боль сбоку живота и в пояснице, которая пронизывает человека настолько сильно и внезапно, что для ее ослабления врачу приходится применять наркотические обезболивающие препараты. Больной не может облегчить свое положение, он принимает различные позы, от которых нисколько не становится легче. Боль иррадиирует в половые органы, в область бедер, область паха и лобка.

Дополнительные симптомы нефролитиаза:

Эти симптомы вызывает камень, который начал двигаться из почки и застрял в мочеточнике. Небольшие камни чаще становятся виновниками интенсивной боли, чем конкременты внушительных размеров. Движение камня провоцирует езда по тряской дороге, физическая нагрузка.

Если двигаться начал большой камень коралловидной формы, ощущается тупая боль нерезкого характера. Болевые ощущения вызваны тем, что камень встал на пути течения мочи.

Характер ощущений дает возможность узнать местонахождение камня, его размер и даже состав. После приступа колики часть камней выходит без каких-то дополнительных манипуляций вместе с мочой. Если в моче наблюдается примесь крови, значит, камень на своем пути повредил слизистую оболочку мочевыводящих путей. Оксалаты практически всегда имеют острые края, и травмируют мочеточники. Фосфаты – конгломераты с гладкой поверхностью, наносят меньше повреждений.

Местонахождение камня в мочеточнике или в почечной лоханке отзывается острой болью в паху, в нижней части мочеточника – боль иррадиирует в половые органы.

Почти всегда больные нефролитиазом страдают от пиелонефрита. Его основными симптомами являются:

Пиурия – гнойное отделяемое в моче.

Примерно у 13% больных почечнокаменной болезнью характер боли умеренный, она переносится достаточно легко, а небольшие камни выходят незаметно. Возможные осложнения такого варианта развития заболевания – инфицирование почки. Бактериальная инфекция со временем переходит в гидронефроз – стойкая атрофия тканей чашечек почки и почечных лоханок.

Осложнения хронической формы заболевания:

Причины нефролитиаза

Основная причина мочекаменной болезни – нарушения мочеиспускания, изменения в составе мочи. Регионы, эндемичные по частоте обнаружения нефролитиаза, имеют особенности питания и отличный от нормы состав питьевой воды.

Дополнительные причины нефролитиаза:

Инфекция мочевыделительной системы;

Возможное ядро будущего образования:

Пребывание в жарком климате с сухим воздухом быстрее приводит к развитию заболевания, чем нахождение в регионе с холодными и влажными погодными условиями.

Разновидности камней – провоцирующие факторы:

Ураты – состоят из солей мочевой кислоты, чаще образуются у тех, кто предпочитает мясо другим продуктам;

Фосфаты – состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты, встречаются у вегетарианцев и у тех, кто предпочитает молочно-растительные продукты с высоким содержанием кальция, преимущественно молоко;

Цистиновые камни – связаны с нарушениями печени;

Смешанные камни – содержат соли разного состава;

Мягкие камни – эластичные образования, состоящие белка: фибрина, амилоида, бактерий.

Размеры камней меняются от песчинки до образования размером с яйцо. Ураты и фосфаты растут медленно и нечасто вырастают больше ореха. Фосфаты и карбонаты растут быстро, создавая коралловидные камни большого объема. Они заполняют всю лоханку почки или ее чашечку, создавая слепок этого органа.

Если уролог или нефролог знают состав камня, они могут точнее назначить лечение, донести до больного важность тщательного лечения и выполнения рекомендаций.

Диагностика нефролитиаза

Поскольку больной во время почечной колики переносит нестерпимую боль, он обязательно обратится за консультацией врача. Нефролог проведет обязательную диагностику, включающую лабораторные и инструментальные методы обследования.

Диагностика почечнокаменной болезни:

Анализ симптомов патологии со слов больного.

Рентгенодиагностика мочевых путей – основной метод для обнаружения твердых конгломератов, не подходит для выявления мягких камней, пропускающих рентгеновские лучи.

УЗИ почек и мочеточников – позволяет обнаружить образования размера не менее 3 мм, при исследовании имеется риск принятия большого камня с острыми краями за несколько мелких камешков, а коралловидного образования – за несколько крупных камней.

Экскреторная урография – применяется для уточнения местонахождения камней, состояния всех отделов мочевыводящей системы и их функционирования.

Компьютерная томография – наиболее точный метод диагностики.

Литотрипсия – операция при нефролитиазе

Не стоит отказываться от хирургического лечения, если на это имеются веские основания. Литотрипсия – дробление камней специальным аппаратом, направляющим ударную волну в точку на теле, определенную врачом. Больной при этом находится в воде в полусидячем положении.

Показания для операции при почечнокаменной болезни:

Многократность приступов почечной колики;

Осложнения пиелонефрита в анамнезе;

Значительная величина камней при суженном мочеточнике;

Отсутствие одной почки;

Нарушение функционирования почки после приступа в течение недели;

Отсутствие сдвига камней в течение 3 месяцев.

Вполне возможно, что имеющие показания приведут к необходимости проведения серьезной и травматичной хирургической операции.

Литолиз – растворение камней при нефролитиазе

Для эффективного растворения камней желательно, чтобы pH мочи была от 6,2 до 6,8. Готовясь к курсу литолиза, больной в течение недели измеряет pH мочи специальной бумагой-индикатором, стрит график для предъявления его врачу. На основании этих измерений нефролог определяет дозы препаратов и сроки их применения. Желательно во время подготовки к литолизу уратных камней пить вместо напитков щелочную минеральную воду Боржоми, Трускавец, Ессентуки.

Препараты для приготовления смеси, растворяющей ураты: