Артериальная гипертензия у беременных история болезни

Артериальная гипертония у беременных

Дата публикации: 21.06.2017 2017-06-21

Статья просмотрена: 797 раз

Библиографическое описание:

Тухватулина Э. Р., Назарова У. Х., Яхшибоев С. Ш. Артериальная гипертония у беременных // Молодой ученый. — 2017. — №24. — С. 70-72. — URL https://moluch.ru/archive/158/44764/ (дата обращения: 26.02.2020).

До недавнего времени считалось, что артериальная гипертензия относительно редко возникает у молодых людей. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления у 23,1 % лиц в возрасте 17–29 лет. Артериальная гипертония у беременных женщин является одним из важнейших клинически значимых видов хронической экстрагенитальной патологии [1]. Болезни сердца и сосудов встречаются у 10–32 % беременных, и их частота неуклонно возрастает [3].

На современном этапе развития акушерства, перинатологии и кардиологии чрезвычайно актуальной медицинской и гуманитарной проблемой остается артериальная гипертензия у беременных: гестационные гипертензивные состояния сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие, и отдаленный прогноз кардиоваскулярной, ренальной и неврологической патологии у женщин [Сухих Г. Т. и др., 2009;Wagner S. J. etal, 2007; Andersgaard A. B. etal, 2008].

Цель исследования: Определение значения гестационной артериальной гипертензии в качестве предиктора гипертонической болезни, а также выявление факторов риска развития артериальной гипертонии у женщин фертильного возраста.

Задачи исследования:

Выявить частоту встречаемости АГ у беременных и женщин фертильного возраста.

Провести сравнительный анализ факторов риска развития у женщин с неосложненным течением беременности и у беременных с различными клиническими вариантами АГ (гипертоническая болезнь — ГБ, гестационная АГ — ГАГ).

Объект исследования на основании ретроспективного анализа планируется проведение обследования 30 беременных с АГ (основная группа) и 20 женщин фертильного возраста (контрольная группа), проходивших лечение в 5 ГКБ и в 6-роддоме г. Ташкента в период 2016–2017 года.

Методы исследования: Вработе использовались клинические (сбор акушерского анамнеза, клинический осмотр), лабораторные (общий анализ крови, мочи, биохимические) и инструментальные (ЭКГ, УЗИ почек) исследования.

Критериями для диагностики АГ, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм. рт. ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм. рт. ст. и более либо увеличение САД на 25 мм. рт. ст. и более или ДАД на 15 мм. рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности.

У всех беременных с АГ в анамнезе имелись инфекционные заболевания: инфекция мочеполовых путей — 58,2 %, в том числе — уретриты — 39,1 %, вагиниты — 37,0 %, циститы — 14,1 %, эндометриты — 9,8 % и др.

Акушерский анамнез у беременных с АГ выявил, что у 8 (2,4 %) из 13 и (3,9 %) многорожавших во время предыдущей беременности перенесли АГ.

При анализе анамнеза обращали на себя внимание соматические заболевания, которые на момент обследования были в стадии ремиссии.

Анализ анамнестических данных позволил нам оценить распространенность и характер гинекологических, акушерских, перинатальных осложнений, факторы риска неблагоприятных вариантов гестационного течения и неблагоприятных исходов беременности при АГ. Так на первом месте бессимптомная бактериурия у 30(15 %) обследуемых женщин, инфекция мочеполовых путей: уретриты 6(3 %), вагиниты 12(6 %), циститы 20(10 %), хронический пиелонефрит в анамнезе регистрировались у 15(7,5 %) обследованных.

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что важными причинами формирования АГ являются: частые инфекции мочеполовых путей, паритет, отягощенный акушерский анамнез (наличие ПЭ и СОРП при предыдущих беременностях), соматические заболевания, которые необходимо учитывать в акушерско-гинекологической практике у беременных с риском развития АГ.

Всем женщинам проводили стандартное общеклиническое и акушерское обследование и необходимый комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования. Анализ лабораторных показателей позволил нам диагностировать нейтрофильный лейкоцитоз у 13 обследованных женщин (7 1группа и 6 2 группа), микроальбуминурию у 20 (4 у 1 группы и 16 у второй группы), протеинурия регистрировалась у 22(11 % 2 группа) обследованных женщин. Повышение уровня мочевой кислоты и креатинина регистрировалось у 20(6 %)обследованных женщин с артериальной гипертензией.

Данные электрокардиографического и ультразвукового исследования показали, что у 30 женщин (16) 1 группы и (14) 2 группы регистрировали метаболические изменения миокарда. По данным ультразвукового исследования почек у 13 женщин 1 группы и 16 женщин 2 группы регистрировали хронический пиелонефрит, у 5 женщин отмечали микрокалькулез.

Вывод:

Развитие ГБ у женщин связано с отягощенной наследственности по ССЗ, гестационной АГ или гестоза в анамнезе, хронической патологии почек и других факторов риска: недостатка физической активности, приема комбинированных оральных контрацептивов, увеличения массы тела, употребления недостаточного количества овощей и фруктов и метаболического синдрома.

Из 30 беременных с АГ у 10 установлена ХАГ. В данной группе беременных АГ была диагностирована до наступления беременности или до 20 недели гестации. Характерными особенностями данной группы явилось наличия САД свыше 159,5±1,5 мм. рт. Ст., а ДАД — 99,5±0,9 мм.рт.ст. У 3 % (8 беременных) АГ, возникла после 20 недели гестации, но не исчезла после родов. ГБ 1 степени установлена у 5 беременных, 2 степени — у 7.

Своевременное наблюдение, проведение разъяснительных бесед, посещение «школ больных с артериальной гипертензией»(о сути АГ, возможных осложнениях, необходимости квалифицированного наблюдения и лечения, об угрожающих симптомах, при возникновении которых важно срочное обращение к врачу), обеспечение лечебно-охранительного режима с обязательным отдыхом в постели в утренние часы и днем в течение часа на левом боку, физиологическую психопрофилактическую подготовку беременной и ее семьи к рождению ребенка, занятия лечебной физкультурой (легкие тренирующие физические упражнения, в том числе в плавательном бассейне), соблюдение индивидуальной лечебно-профилактической белково-растительной диеты, проведение седативной фитотерапии пустырником и мочегонной (уросептической) фитотерапии канефроном («Bionorica», ФРГ) позволит снизить риск развития аг у женщин фертильного возраста и предупредить развитие осложнений у беременных женщин с артериальной гипертензией в анамнезе.

1. Агеев Ф. Т., Фомин И. В., Мареев Ю. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г.// Кардиология. –2004, № 11, с. 50–53.
2. Jochmann N., Stangl K. et al. Female–specific aspects in the pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases // Eur Heart J 2005 26: 1585–1595.
3. Harris D. J., Douglas P. S. Enrollment of women in cardiovascular clinical trials funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute // N Engl J Med 2000;343:475–480.
4. Meibohm B., Beierle I., Derendorf H. How important are gender differences in pharmacokinetics // Clin Pharmacokinet 2002; 41:329–342.
5. Conte M. R. Gender differences in the neurohumoral control of the cardiovascular system // Ital Heart J 2003;4:367–370.
6. Legato M. Gender and the heart: sex–specific differences in normal anatomy and physiology // J Gend Specif Med 2000;3:15–18.
7. Schwartz J. B. The influence of sex on pharmacokinetics // Clin Pharmacokinet 2003;42:107–121.
8. Cotreau M. M., von Moltke L. L., Greenblatt D. J. The influence of age and sex on the clearance of cytochrome P450 3A substrates // Clin Pharmacokinet 2005;44:33–60.
9. Rademaker M. Do women have more adverse drug reactions? // Am J Clin Dermatol 2001;2:349–351.
10. Fischer M., Baessler A., Schunkert H. Renin angiotensin system and gender differences in the cardiovascular system // Cardiovasc Res 2002;53:672–677.
11. Schunkert H., Danser A. H., Hense H. W., Derkx F. H., Kurzinger S., Riegger G. A. Effects of estrogen replacement therapy on the renin–angiotensin system in postmenopausal women // Circulation 1997;95:39–45.
12. Stangl V., Baumann G., and Stangl K. Coronary aterogenetic risk factors in women // European Heard Journal (2002) 23, 1738–1752.

Гипертоническая болезнь и беременность.

АГ — повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт. ст. и выше или подъем АД по сравнению с его значениями до беременности или в 1 триместре: систолического АД — на 25 мм рт. ст. и более, диастолического – на 15 мм рт. ст. и более от нормального при 2 последовательных измерениях с интервалом не менее 4 часов или однократно зарегистрированное диастолическое АД более 110 мм рт. ст.

Синонимы: Артериальная гипертония, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), нейроциркуляторная астения, симптоматические гипертонии.

Стадии АГ по классификации ВОЗ

1 стадия – АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.

11 стадия – АД от 160/100 до 179/109

111 стадия – АД от 180/110 и выше.

Причины АГ у беременных

Состояния, приводящие к формированию АГ:

• гипертоническая болезнь-90%,
• заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз и др.),
• эндокринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко — Кушинга и др.),
• нейрогенные нарушения (гипоталамический синдром ),
• гестоз.

Патогенез

— недостаточная выработка в плаценте 17-оксипрогестерона,

— чувствительность сосудов к ангиотензину 11,

— активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,

— иммунологическая теория АГ у беременных.

Клинические варианты течения АГ во время беременности

1. Типичное течение: снижение АД в 1 триместре и повышение в конце 11 и в 111 триместре,
2. Атипичное течение:

а) с повышением в1, или 11, или 111 триместре гестации,

б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности,

в) с присоединением гестоза.

Диагностика

Анамнез: повышение АД до беременности, наличие факторов риска (табакокурение, наличие ЭГП, наследственность).

Жалобы: утомляемость, головные боли, сердцебиение, нарушение сна, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, носовые кровотечения и др.

Физикальные исследования: Индекс массы тела женщины более 27 кг/м2, аускультация АГ, признаки гипертрофии левого желудочка.

Лабораторные исследования: анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, исследование суточной мочи на белок; биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты); клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, формула). ЭКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ почек и надпочечников, исследование глазного дна.

— выкидыш, аборт, преждевременные роды,

Степени риска беременности и родов (Шехтман М.М.):

1ст.минимальная — осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение ГБ менее чем у 20% больных,

2ст.выраженная – осложнения беременности встречаются в 50%,

3ст.максимальная – у большинства женщин возникают осложнения беременности, более 50% и беременность опасна для здоровья и жизни женщины.

Беременность противопоказана (приказ №736 от03.12.2007г.):

1. ГБ 11Б-111стадии,
2. ГБ при отсутствии эффекта от адекватной проводимой терапии (адекватность гипотензивной терапии оценивается консилиумом).

Ведение беременности с АГ:

• Выделение в группу риска;
• Показания для госпитализации:

1. Обследование и решение вопроса о сохранении беременности при наличии 1- 11А стадии заболевания,
2. Прерывание беременности или лечение при отказе женщины прервать беременность при 11Б или 111 стадии заболевания,
3. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
4. Акушерские осложнения (гипоксия плода, гестоз и др.),
5. Дородовая госпитализация при сроке 37- 38 недель для обследования и решения вопроса о методе родоразрешения.

• Лечение АГ;
• Профилактика акушерских осложнений.

Немедикаментозное лечение:

Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ.

— устранение эмоционального стресса,

— изменение режима питания,

— разумная физическая активность,

— режим дневного отдыха «bed rest»,

— контроль факторов риска прогрессирования АГ,

— ограничение соли до 5г в сутки,

— ограничение жиров при избыточной массе тела.

Медикаментозная терапия:

Препараты 1 линии.

• Альфа-адреномиметики (метилдопа, он же допегит 500мг 2-4раза в сутки, клонедин, реже клофелин с индивидуальным подбором дозы);

Препараты 2 линии.

• Селективные бета-адреноблокаторы (корвитол, атенолол, метопролол 25-100мг, небилет);
• Блокаторы медленных кальциевых каналов (не ранее 18 недель беременности): нифедипин 20-40 мг в сутки, амлодипин 2,5- 10мг в сутки, верапамил 120-240 мг;

Препараты 3 линии.

• Альфа – адреномиметики + препараты 2 линии.

Гипотензивная терапия проводится в зависимости от типа гемодинамики:

При гиперкинетическом типе – бета — адреноблокаторы: корвитол, атенолол, метапролол, небилет.

При эукинетическом типе – альфа — адреномиметики: допегит, клофелин; бета-блокаторы: корвитол, атенолол; антагонисты кальция: нифедипин, верапамил;

гипокинетическом типе – альфа – адреномиметики: допегит, клофелин; блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил.

Показания к досрочному родоразрешению:

— рефрактерная к терапии АГ,

— осложнения со стороны органов – мишеней: инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;

— тяжелые формы гестоза и их осложнения: преэклампсия, эклампсия, кома, ОПН, отек легких, ПОНРП, HELLP- синдром;

— ухудшение состояния плода: гипоксия, СЗВУР 3 степени.

Роды через естественные родовые пути ведут в стационаре высокой степени риска, совместно с анестезиологом, с заключением кардиолога и окулиста. В активную фазу родов (открытие шейки матки на 3- 4 см) после введения спазмолитиков показана ранняя амниотомия. В родах проводится поэтапное обезболивание (спазмолитики, аналгетики, перидуральная анестезия), вводятся антигипоксанты, средства, улучшающие маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток; по показаниям гипотензивная терапия. При АД выше 160/ 100 мм рт. ст. показана управляемая нормотония (ганглиоблокаторами), при неэффективности — выключение потужного периода акушерскими щипцами при головном предлежании или экстракция плода за тазовый конец при наличии условий. Профилактика кровотечения в конце 11 и 111 периодах родов, продолжить в послеродовом периоде (в/ в капельно окситоцин), каждые 15 мин контроль АД и состояния родильницы.

В послеродовом периоде продолжают лечение АГ. При выписке из родильного дома – индивидуальный подбор контрацепции, передача патронажа в женскую консультацию.

Артериальная гипертензия у беременных история болезни

Нарушения, связанные с артериальной гипертензией, часто развиваются во время беременности и остаются серьезной проблемой для акушеров. Несмотря на улучшение пренатального ведения, эти нарушения могут приводить к гибели как плода, так и матери. Этиология гипертензйи, развивающейся во время беременности, остается неизвестной.

Артериальная гипертензия, связанная с беременностью, обычно определяется как подъем диастолического артериального давления (АД) до 90ммрт. ст. и более, систолического АД до 140 мм. рт. ст. и более, или как повышение диастолического АД не менее чем на 15 ммрт. ст., а систолического на 30 мм рт. ст. по сравнению с величиной АД до беременности. Требуется также, чтобы повышенное АД определялось как минимум при двух измерениях, проводимых через 6 часов и более. Несмотря на достаточную четкость и однозначность данного определения, его использование в клинической практике сопровождается определенными трудностями, в первую очередь, связанными с надежностью методики измерения АД.

На величину АД влияет положение пациентки: минимальные значения определяются в положении лежа, максимальные — в положении стоя, промежуточные — в положении сидя. На величину измеряемого АД оказывает также влияние ширина манжеты аппарата: завышенные значения определяются при использовании манжеты обычной ширины у тучных пациенток. Следует также учитывать, что при нормальном течении беременности АД обычно несколько снижается во втором триместре, поднимаясь до исходного (до беременности) уровня незадолго до наступления родов. При отсутствии информации о величине АД до беременности невозможно судить о динамике АД во время беременности, следовательно, затруднено установление диагноза гипертензии, связанной с беременностью.

Артериальная гипертензия, связанная с беременностью, отмечается после первого триместра при 5—10% беременностей, при многоплодной беременности — в 30% случаев. Материнская заболеваемость прямо связана с тяжестью и продолжительностью гипертензии; материнская смертность очень невелика даже при наличии таких осложнений, как отслойка плаценты, разрыв печени, или преэклампсия/эклампсия. Перинатальная смертность прогрессивно возрастает при каждом повышении среднего АД на 5 мм рт. ст., и обычно связана с маточно-плацентарной недостаточностью и отслойкой плаценты.

Классификация артериальной гипертензии беременных.

Предложены различные классификации гипертензивных состояний при беременности. Так как гипертензивные состояния при беременности представлены целым спектром заболеваний, данная система классификации не должна рассматриваться как жесткая схема, на основании которой принимаются решения по ведению пациентки.

Преэклампсия определяется как развитие артериальной гипертензии, сопровождающейся протеинурией и (или) отеками, связанной с беременностью и возникающей обычно во второй ее половине. Преэклампсия более часто развивается у женщин, у которых имело место прерывание предыдущей беременности до срока 20 недель, а также при приближении окончания детородного периода. Преэклампсия оценивается как тяжелая при систолическом АД, равном или более 160 мм рт. ст. или диастолическом, равном или более ПО мм рт. ст., выраженной протеинурии (обычно > 1 г за 24 ч, или 2+ и более при разовом анализе мочи), олигурии, церебральных нарушениях (головная боль), расстройствах зрения (скотома), отеке легких или цианозе, болях в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота (обычно в связи с подкапсулярными кровоизлияниями в печень или растяжением капсулы Глиссона), признаках нарушения функции печени или тромбоцитопении.

Этот широкий спектр нарушений иллюстрирует мультисистемность поражений, связанных с преэклампсией.

Эклампсия характеризуется наличием судорог, которые не связаны с неврологическим заболеванием, при наличии описанных выше критериев преэклампсии. Это наиболее серьезное гипертензивное состояние возникает у 0.5— 4.0% беременных, примерно в 25% случаев — в первые 72 ч после родов.

Хроническая артериальная гипертензия определяется как гипертензия, существующая до 20-й недели беременности или сохраняющаяся спустя 6 недель после родов. Хроническая гипертензия может быть вторичной (симптоматическая гипертензия) по отношению ко множеству заболеваний, хотя в большинстве случаев является эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью). Наибольшей опасностью во время беременности у женщин с хронической гипертензией является развитие преэклампсии и эклампсии, что происходит примерно в 25% случаев. Разграничение преэклампсии и хронической гипертензии затруднено, особенно при обнаружении повышенного АД при позднем обращении пациентки. В таких случаях следует всегда расценивать состояние как преэклампсию и проводить соответствующее лечение. Вообще преэклампсия или эклампсия на фоне хронической гипертензии определяется как развитие преэклампсии или эклампсии у пациентки с предшествующей хронической гипертензией.

В классификации АКАГ не упоминается гипертензия, обнаруживаемая в поздние сроки беременности при отсутствии других признаков, свидетельствующих о преэклампсии. Такое состояние терминологически обозначается как транзиторная гипертензия беременности, или гестационная гипертензия. Хотя изолированная гипертензия определяется исключительно в поздние сроки беременности и в течение 1—2 дней после родов, требуется настороженность, чтобы исключить другие признаки преэклампсии.

Учебное видео по классификации артериальной гипертензии

– Вернуться в оглавление раздела “Акушерство.”