Реперфузионная терапия инфаркта

Реперфузионная терапия инфаркта

Классическая работа, давшая теоретическое обоснование применению в клинике реперфузионной терапии, была опубликована в 1977 г. К. A. Reimer и соавт. В ней показано, что после пережатия венечной артерии со временем “волна некроза” распространяется от эндокардиальных слоев миокарда к эпикардиальным. Оказалось, что пережатие сосуда на протяжении 40 мин (с последующей реперфузией) приводит к некрозу субэндокардиальных отделов миокарда.
[Ранее было установлено, что реперфузия, проведенная через 15 мин после пережатия коронарного сосуда, позволяет полностью спасти ишемизированный участок миокарда.

Однако уже через 20 мин после окклюзии коронарной артерии часть кардиомиоцитов в эндокардиальных отделах миокарда погибает, несмотря на проведение реперфузии (R. В. Jennings et al., 1960. — Цит. по: К. A. Reimer et al., 1977).]

Авторы отметили, что в случае реперфузии, начатой через 40 мин после пережатия сосуда, не удавалось спасти 45 % “обречённого миокарда”, после 3 ч — 67, а через 6 ч — 84 %. Иными словами, реперфузия, проведенная через 40 мин после начала окклюзии, позволяет спасти (в зоне, снабжаемой кровью из пережатом артерии) 55 % миокарда, через 3 ч — 33, а через 6ч — лишь 16 %. Вывод: если восстановить коронарный кровоток в течение 3 ч и, может быть, 6 ч, теоретически ещё можно спасти часть “обречённого” (в результате закупорки венечного сосуда) миокарда.

Уточним, правда, что по гистологическим данным величина зоны некроза, развившейся через 6 ч после окклюзии коронарного сосуда, достоверно не отличалась от таковой, возникшей как после 3-, так и после 24-часового непрерывного пережатия коронарной артерии. Согласно экспериментальным данным R. H. Murdock и соавт. (1985), реперфузия, проведенная спустя 2 ч с момента коронарной окклюзии, позволяет ограничить зону некроза, тогда как осуществлённая по истечении 6 ч практически не влияет на величину зоны некроза.

С точки зрения пессимистов, проведение реперфузии после 3 ч с момента развития инфаркта миокарда уже не может принести существенной пользы. Мнение оптимистов: также в течение 6 ч от начала развития инфаркта миокарда можно рассчитывать на эффективность реперфузии. Следует помнить, что в отличие от собаки у человека, страдающего ИБС, нередко хорошо развиты коллатерали. Поэтому экспериментальные данные на собаках могут приуменьшать потенциальную пользу тромболизиса.

Вместе тем “собачья жизнь” включает в себя не только негативные эмоции, но и постоянные тренировки бегом. Последнее обстоятельство не характерно для многих людей. Так что экспериментальные данные на собаках могут и преувеличивать потенциальную пользу тромболизиса. Нельзя не учитывать видовые различия в развитии коллатерального кровообращения. Например, у свиней, у которых коллатерали не развиты, вся “зона риска” необратимо погибает уже через 45 мин после пережатия коронарного сосуда. Ясно одно: не существует идеальной экспериментальной модели изучения эффективности проведения тромболизиса.

Со временем, когда выяснилось, что в реальной жизни обеспечить реперфузию у больных инфарктом миокарда в течение первых часов (а не просто начать проводить тромболизис) оказывается весьма сложной задачей, возник вопрос о том, существуют ли дополнительные благоприятные последствия восстановления коронарного кровотока помимо возможности спасти ишемизированный миокард. J. S. Hochman, H. Choo (1987) в опытах на крысах показали, что “ранняя” (по “крысиным” и “человеческим” стандартам) реперфузия, проведенная через 30 мин после окклюзии коронарного сосуда, позволяет уменьшить как распространённость, так и глубину зоны некроза, а также степень истончения и растяжения инфарцированного участка миокарда. “Поздняя” реперфузия (во всяком случае, по “крысиным” стандартам), проведенная через 2 ч с момента развития инфаркта миокарда, уже не спасает от гибели миокард (ни по обширности, ни по глубине зоны некроза по сравнению с тем, который развивается при пережатии соответствующего коронарного сосуда на протяжении суток).

Однако при этом степень истончения и растяжения инфарцированного участка сердца уменьшается. Это исследование цитируется во всех случаях, когда необходимо экспериментально обосновать то, что сравнительно поздняя реперфузионная терапия всё же может оказать положительное влияние на течение инфаркта и прогноз жизни больного.

Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда

Ричард Ланге, Дейвид Хиллис

Медицинский центр Юго-Запада США при Университете Техаса, г. Даллас, США

Окклюзия коронарных артерий за счет тромбоза является самой частой причиной инфарктов миокарда с повышением сегмента ST. Быстрое восстановление тока крови в пораженный миокард ограничивает распространение некроза и сокращает смертность. Таких результатов можно достичь либо фармакологическим путем-с помощью препарататромболитика, либо механически-проведением так называемой первичной баллонной ангиопластики, либо установкой стента (см. рис.). Каждый метод имеет свои достоинства и ограничения.

Тромболитическая терапия широко доступна и эффективна, но её применение иногда приводит к геморрагическим осложнениям. У 10-15% больных, получающих тромболитические препараты, не удается достичь лизиса тромба. Только у половины больных с восстановленным антеградным течением коронарного кровотока этот кровоток соответствует норме, а у небольшого числа таких больных окклюзия развивается снова после выписки из больницы. Чтобы справиться с этими недостатками, были разработаны новые тромболитические препараты, которые позволяют достичь более высокой частоты раннего восстановления проходимости коронарных артерий и уменьшить вероятность геморрагических осложнений. Кроме того, применение уменьшенных доз тромболитиков в сочетании с сильным антитромбоцитарным препаратом (например, с ингибитором гликопроте-ина Ilb/IIIa) восстанавливает антеградный кровоток столь же эффективно, как полные дозы тромболитиков, но с меньшей частотой реокклюзии и повторного инфаркта.

Первичная баллонная ангиопластика при остром инфаркте миокарда с большей частотой приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и к нормальному антеградному кровотоку, чем тромболитическая терапия. При условии быстрого и высококвалифицированного исполнения, первичная баллонная ангиопластика является более предпочтительной, чем тромболизис, особенно у больных с противопоказаниями против применения тромболитиков, а также у пожилых больных (в возрасте старше 70 лет) и у молодых больных с кардиогенным шоком. Одновременное применение ингибитора гликопротеина IIb/IIIa сокращает частоту ранних осложнений, связанных с первичной баллонной ангиопластикой. Однако, данный подход не устраняет опасности рестеноза и возврата ишемии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после лечения, то есть ситуации, требующей еще одной процедуры реваскуляризации.

Методы реперфузии при остром инфаркте миокарда.

У больных со стенокардией установка стента, действующего как распорка в пораженной коронарной артерии, дает меньшую частоту рестеноза, чем использование баллонной ангиопластики в качестве единственного метода. В настоящем номере Журнала (см. стр. 957-966) Stone с соавт. сообщают о такой же эффективности стентов при остром инфаркте миокарда. По сравнению с первичной баллонной ангиопластикой, установка одного или нескольких стентов не дает выигрыша в виде снижения вероятности неблагоприятных событий в ранний период острого инфаркта миокарда (смерть, повторный инфаркт или необходимость в срочной реваскуляризации), даже если одновременно вводится ингибитор гликопротеина ІІЬ/ІПа. Зато стенты сокращают вероятность рестенозов в первые 6 месяцев, тем самым можно избежать повторных процедур реваскуляризации.

Какой же подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом ST следует считать стандартным при наличии новых тромболитических средств, адъювант-ной терапии с повышенной эффективностью, усовершенствованной методики ангиопластики, разнообразных стентов? Мы считаем, что в качестве оптимальной должна рассматриваться та методика, которую в конкретных условиях можно выполнить быстрее и более квалифицированно, чем другие методики. Если у Вас нет отдела катетеризации с опытом первичной баллонной ангиопластики или стентирования, следует без промедления начинать тромболитическую терапию. Если имеются условия для катетеризации, то в краткие сроки (30 дней) одинаковые результаты будут как при использовании первичной баллонной ангиопластики в сочетании с введением ингибитора гликопротеина ІІЬ/ІПа, так и при установке стента. Хотя стентирование сокращает частоту рестеноза, и, соответственно, необходимость в последующей реваскуляризации, это преимущество относительно невелико, как нам сообщают Stone с соавт. (например, отмечено абсолютное сокращение частоты реваскуляризации порядка 6%). Еще предстоит выяснить, является ли установка стентов экономически эффективной и превосходит ли она другие методики при поражении узких артерий (менее 2,5 мм в диаметре), при наличии шунтов или при кардиогенном шоке.

Недавно исследователи начали применять фарма-копрепараты, ингибирующие рестенозирование, которое возникает за счет пролиферации новой интимы как реакции на материал самого стента или на био-совместимый полимерный материал его покрытия. Этот новый подход состоит в том, что антипролиферативное лекарство выделяется из самого стента в течение нескольких дней, недель или месяцев, и, таким образом, стент выполняет роль резервуара антипролиферативного препарата с медленным высвобождением. Пилотные исследования показали, что риск рестеноза практически устраняется, если у больных со стабильной стенокардией применяются стенты с покрытием, содержащим иммуносупрессивное вещество (sirolimus или pacli-taxel). Хотя эти предварительные результаты не могут не воодушевлять, они должны быть подтверждены в исследованиях с большей выборкой больных, кроме того, необходимо провести дополнительные исследования для определения наилучшего препарата (или препаратов) и полимера (или полимеров). Если, действительно, главное преимущество применения стентов у больных с острым инфарктом миокарда состоит в предотвращении рестенозов, и если подтвердятся предварительные многообещающие результаты использования стентов с постепенным выделением лекарств, то именно такие стенты явятся предпочтительным средством лечения острого инфаркта миокарда.

Реперфузионная терапия инфаркта

Возникшее в конце XX века в развитых странах новое научно-практическое направление, риск-менеджмент, исследует влияние случайных событий (рисков) на различные сферы человеческой деятельности в том числе и на здоровье пациентов, наносящих им физический, моральный и экономический ущерб [8]. Научная теория медицинских рисков и технология управления ими в нашей стране только начинают разрабатываться. Современный подход к управлению рисками базируется на парадигме стоимости риска [7]. Внедрение системы управления рисками (риск-менеджмент) в здравоохранение направлено на повышение эффективности и качества оказания медицинской помощи [3].

Решение этих задач методами риск-менеджмента включает в себя выявление, идентификацию, оценку, прогноз и профилактику рисков. Высокая смертность и экономический ущерб при инфаркте миокарда определяет актуальность минимизации рисков у этих больных. В целом ряде работ [1, 2], посвященных проблеме лечения больных с острым инфарктом миокарда, показано, что достижение тромболитической или механической реперфузии в бассейне инфаркт-связанной артерии – основной фактор, влияющий на ближайший и отдаленный прогноз заболевания. На сегодняшний день нет сомнений в том, что ранняя реперфузия миокарда при ИМ является одной из эффективных возможностей влиять на ограничение зоны повреждения сердечной мышцы, снижая тем самым частоту госпитальной летальности, а восстановление адекватного кровотока в инфаркт ответственной артерии улучшает отдаленный прогноз, сократительную способность миокарда [11]. Но при этом не решен вопрос об эффективности реперфузионной терапии с учетом больших финансовых затрат на проведение тромболитической терапии (ТЛТ) и ангиопластику.

Эффективность лечения по определению Всемирной организации здравоохранения – это отношение затратных ресурсов к полученным клиническим результатам [9]. Каково это отношение при назначении реперфузионной терапии – основы сегодняшнего лечения ИМ? Следует ли рассматривать отсутствие реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом сегмента ST как инцидент риска госпитальной летальности больных ИМ и какие факторы организационного характера данного риска? Каков риск финансовых инвестиций в реперфузионную терапию? Как минимизировать риск госпитальной летальности и какова его стоимость, если риск госпитальной летальности рассматривать через призму реперфузионной терапии? Все эти вопросы требуют решения.

В связи с этим цель исследования – определить эффективность реперфузионной терапии у больных ИМ, используя технологию риск-менеджмента.

Материал и методы исследования

Обследовано 573 больных ОКС с подъемом сегмента ST. Из них у 451 проводилась реперфузионная терапия, у 122 больных данная терапия по разным причинам не проведена. Тромболитическая терапия (ТЛТ) выполнена у 64 больных, ТЛТ и ангиопластика – у 231 больного, только ангиопластика у 156 больных. При статистических расчетах применялись стандартные формулы получения среднего арифметического (М) и ошибки среднего арифметического (m). Сравнение распределения признака проводилось с помощью непараметрического критерия Уилкоксона (Вилкоксона) [6]. Сравнение процентов проводилось по формуле установления статистических различий в процентах [6]. Обработку делали с помощью пакета программ Statistica 10 (Stat Soft, Ink., США) [4]. Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) и соответствующий коэффициент, отражающий количество смертей от предотвратимых причин, рассчитывали по методическим рекомендациям по использованию показателя «потерянные годы потенциальной жизни» для обоснования приоритетных проблем здоровья населения России на федеральном, региональном и муниципальном уровнях [10]. При расчете ПГПЖ определяли число лет, не дожитых больными ИМ до 70 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе больных, получавших реперфузионную терапию, – 451 больной, летальность составила 7,1 %, что достоверно ниже, чем в группе больных с ОКС, не получивших реперфузионную терапию – 122 больных, где летальность была 30,3 % (табл. 1). Определены достоверные различия по продолжительности госпитализации и длительности лечения в реанимационном отделении между группами больных, которым проводилась реперфузионная терапия и которым эта терапия не проводилась, соответственно – 419 больных (451 – 32 = 419) и 85 больных (122 – 37 = 85). При сравнении были исключены из первых групп 451 и 122 больных летальные случаи – соответственно 32 и 37 больных. Но в данных группах больных были различия по возрасту и по исходной фракции выброса (ФВ), которая определялась при поступлении больного в реанимационное отделение при эхокардиоскопии. Возраст больных, получивших реперфузионную терапию, был достоверно ниже и ФВ была достоверно выше, чем у больных, которым реперфузионная терапия не проводилась (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение двух групп больных, получавших и не получавших реперфузионную терапию, по исходным данным и по результатам лечения

Больные, получившие реперфузионную терапию (n = 419)

Больные, не получившие реперфузионную терапию (n = 85)