Разрыв переднего рога латерального мениска

Лечение разрыва переднего рога латерального (наружного) мениска

Наружный (латеральный) мениск можно условно разделить на три части: тело мениска, передний рог и задний рог. Передний рог латерального мениска крепится к межмыщелковым возвышениям, расположенным в передней части сустава. Передний рог, как и периферическая часть тела мениска, пронизан нервными волокнами и содержит рецепторы, которые передают сигналы в мозг о том, в каком положении пребывает коленный сустав и какие движения он выполняет.

Статистика

По статистике, повреждения латерального мениска в целом встречаются реже по сравнению с травмами медиального (внутреннего) мениска. Это обусловлено тем, что латеральный мениск более подвижен, чем медиальный.

Причины

Наиболее распространенной причиной повреждения переднего рога латерального мениска является комбинированная травма с выворачиванием голени внутрь. Повреждение также может наступить при слишком резком сгибании или разгибании ноги в колене, а также при слишком сильном отведении голени вбок.

В некоторых случаях мениск повреждается и при прямой травме – к примеру, при ударе коленом о край жесткой поверхности, при тупом ударе тяжелым предметом (часто – движущимся). Однако такие травмы чаще диагностируются повторно, приводя к хронической травматизации мениска, что и обуславливает со временем его разрыв.

У пациентов старшего возраста причиной травмы переднего рога мениска может стать заболевание ревматической природы – в этом случае речь идет о так называемой дегенеративной травме.

Симптомы

Разрыв переднего рога латерального мениска сопровождается такими симптомами, как болевые ощущения, опухоль коленного сустава, воспаление. В клинической практике принято различать два периода проявления симптомов травмы: острый и хронический. В остром периоде, который наступает непосредственно после травмы, достаточно сложно диагностировать именно повреждение переднего рога латерального мениска, поскольку в клинической картине присутствуют симптомы, характерные для других внутренних травм коленного сустава: болезненность в области колена, резкие боли при разгибании сустава, ограниченность подвижности колена.

Спустя 2-2,5 недели острый период подходит к концу и перетекает в хронический. В это время клиническая картина травмы уже становится более четкой: пациент жалуется на постоянные боли в колене, не спадающий отек, периодические блокировки сустава.

Стоит отметить, что в большинстве случаев травма переднего рога наружного мениска ограничивается ушибом или надрывом. Полный разрыв мениска в этой области встречается достаточно редко и чаще всего обуславливается наличием в организме пациента дегенеративных процессов либо тяжелых воспалений.

Консервативное лечение

Повреждение переднего рога наружного мениска может лечиться как хирургическим, так и безоперационным (консервативным) путем. Выбор способа лечения определяется врачом и зависит от степени тяжести травмы, возраста пациента и общего его состояния. Небольшие разрывы, ушибы и травмы по дегенеративному типу успешно лечатся консервативным методом.

Консервативное лечение заключается в наложении иммобилизационной лонгеты, которая помогает снизить нагрузку на сустав. В период лечения пациенту рекомендуется передвигаться на костылях и максимально ограничить нагрузку на травмированную ногу. Однако на 100% исключать нагрузки не стоит, поскольку это может привести к последующей невозможности восстановить полную подвижность коленного сустава.

Оперативное лечение

При серьезной травме, сопровождающейся блокадой сустава и полным разрывом рога мениска, показано хирургическое лечение. Как правило, операция проводится с использованием артроскопа. Показано хирургическое лечение и тем пациентам, у которых не наступило стойкого улучшения по итогам консервативной терапии.

В настоящее время хирурги отказались от полного удаления мениска, поскольку такая операция дает позитивный результат лишь в 10-15% случаев, остальные же пациенты до конца жизни вынуждены мириться с ограниченностью подвижности коленного сустава. Кроме того, полное удаление мениска существенно повышает риск развития артроза коленного сустава.

Вместо полного удаления хирурги практикуют частичную менискэктомию – частичное удаление мениска. Суть операции заключается в удалении оторванного фрагмента и выравнивании внутреннего края мениска.

В некоторых случаях (обычно – при запущенных повреждениях) врач может порекомендовать дополнительно ввести в полость сустава специальные препараты, которые помогут восстановить поврежденный оторванным мениском хрящ.

Помимо удаления мениска, техниками хирургического лечения являются также ушивание и пересадка мениска. Шов мениска выполняется в случае, если с момента разрыва прошло немного времени. Ушивание выполняется при помощи артроскопа и дает хорошие прогнозы в тех случаях, когда разрыв произошел в области, имеющей хорошее кровоснабжение.

Реабилитация

Восстановление после травмы переднего рога наружного мениска занимает от нескольких дней до нескольких недель – в зависимости от тяжести повреждения и типа выбранного лечения. Рекомендуется в период реабилитации уменьшить нагрузку на травмированную конечность и способствовать восстановлению при помощи дополнительных процедур – лечебной физкультуры, массажа, занятий в бассейне, электромиостимуляции.

Продольные разрывы менисков коленного сустава

Продольные разрывы относятся к наиболее частым повреждениям и могут возникать как в медиальном, так и в латеральном менисках.

Артроскопические данные

Протяженность и глубина разрыва определяется с помощью пальпации. Неполные разрывы могут проходит по верхней или нижней поверхности мениска. Множественные неполные продольные разрывы заднего рога латерального мениска могут быть выявлены при хронической несостоятельности ПКС.

Разрывы медиального мениска

Продольные разрывы локализуются в средней или задней трети, в центральной или периферической зоне. Неполные нижние продольные разрывы обычно встречаются при несостоятельности ПКС, приводящей к хронической нестабильности. Если при неполном продольном разрыве достаточно большой фрагмент мениска удается подтянуть перед щупом, показано его сшивание.

При отсутствии типичных жалоб, связанных с мениском, небольшой продольный нижний разрыв можно не трогать или немного освежить. Такая ситуация возможна при пластике ПКС. Если пациент жалуется на затруднения при движениях, показана парциальная менискэктомия. В любом случае, при выявлении продольного разрыва мениска необходимо осмотреть область «рампы», поместив щуп в заднемедиальный заворот. Разрывы «рампы» медиального мениска часто встречаются при недостаточности ПКС.

При артроскопии у пациентов с хроническим продольным разрывом медиального мениска зона разрыва может остаться не выявленной, несмотря на периодически возникающие блокады (при вставании из положения глубокого приседания). При исключении провоцирующих движений пациент может почувствовать временное улучшение. Артроскопическое исследование при возобновлении жалоб нередко также не выявляет зоны повреждения. Тем не менее, при внимательной пальпации в некоторых случаях удается выявить выраженное рубцовое изменение ткани мениска.

Кроме того, обнаруживается его расширение, приводящее к периодическому появлению жалоб. Деформированный, рубцово-измененный мениск защемляется в полости сустава при увеличении угла сгибания (положительный тест McMurray) и, несмотря на отсутствие явных морфологических признаков разрыва, это может проявиться клиническими симптомами.

В таком случае необходимо решить, оставить ли мениск нетронутым или выполнить парциальную менискэктомию. Целью резекции в последнем случае служит удаление свободного края из «опасной зоны», в которой он может ущемляться между суставными поверхностями, что приводит к дальнейшим повреждениям (суставного хряща и прочих).

Разрывы латерального мениска

Полный или неполный острый продольный разрыв заднего рога латерального мениска часто встречается при разрыве ПКС. В последнее время такие разрывы диагностируются реже, так как тенденция к проведению диагностической артроскопии в остром периоде после травмы для определения целостности ПКС уменьшилась. Однако и при отсроченной первой артроскопии через 6-8 недель у многих пациентов выявляется полный или неполный разрыв заднего рога латерального мениска.

Во время повторяющихся подвывихов при разрыве ПКС весь комплекс заднего рога латерального мениска может ущемляться между мыщелком бедра и тибиальным плато, в результате чего формируются множественные полные или неполные продольные разрывы.

При выявлении полного продольного разрыва вблизи от периферической зоны мениска следует попытаться выполнить сшивание. При разрывах латерального мениска комбинацию резекции и сшивания всегда следует рассматривать как важный способ воздействия.

Артроскопические техники визуализации заднего рога медиального мениска

Артроскопическая визуализация является ключевым моментом при лечении разрывов заднего рога медиального мениска. Затянутость сустава не всегда является причиной плохой видимости задних отделов, зачастую это происходит из-за погрешностей операционной техники. Так как большинство разрывов медиального мениска локализуется в заднем роге, особое внимание следует уделить осмотру именно этой области. Диагностика и лечение разрывов заднего рога в условиях плохой видимости не только удлиняет время операции, но и может привести к ятрогенному повреждению суставного хряща в главных нагружаемых зонах медиального компартмента, а также интактной ткани мениска.

Для улучшения визуализации заднего рога медиального мениска могут быть полезны следующие методы:

Вальгусное усилие в положении почти полного разгибания для раскрытия медиальной суставной щели.

Как правило, вальгусное усилие прикладывают в положении сгибания на 30°, стремясь расслабить медиальную капсулу и связки. Однако в начале сгибания задняя треть медиального мениска диспропорционально смещается кзади, поэтому обзор заднего рога при 30-градусном сгибании затруднен. Кроме того, при таком сгибании место прикрепления заднего рога также смещается назад. Эти проблемы преодолеваются приложением вальгусного усилия в положении почти полного разгибания (угол сгибания 5-10°).

Установка портов.

Если медиальный мениск хорошо визуализируется, но плохо достижим, причина этому может заключаться в неправильной установке инструментального порта. В таком случае лучше установить второй инструментальный порт в более выгодном положении, чем прикладывать избыточные усилия для продвижения инструментов в обход медиального мениска бедра к заднему рогу.

Использование иглы.

Для надавливания на смещенный кзади фрагмент мениска чрескожно можно ввести иглу.

Аспирация.

Можно отключить приток и при помощи аспиратора попытаться «подсосать» медиальный мениск в поле зрения. Иногда это помогает подтянуть смещенный кзади лоскут мениска в передние отделы сустава.

Надавливание.

Сместить мениск кпереди можно при надавливании указательным пальцем на медиальные и заднемедиальные отделы суставной щели.

Расслабление мышц.

Причиной неудовлетворительной видимости может стать недостаточное расслабление мышц. Анестезиолог должен обеспечить оптимальную для артроскопического вмешательства миорелаксацию, предпочитая общую или спинальную анестезию эпидуральной.

Разрез медиальной коллатеральной связки и заднемедиальной капсулы.

Лечение продольного разрыва менисков

Следует выбрать между резекцией, сшиванием и невмешательством. Резекция рекомендуется в случае старых разрывов при наличии фибрилляций ткани мениска. Адекватным воздействием на острые продольные разрывы протяженностью менее 1 см является артроскопический дебридмент. Разрывы протяженностью более 1,5 см должны быть ушиты.

При неадекватном лечении продольный разрыв может прогрессировать до разрыва по типу «ручки лейки» со смещением оторванного фрагмента, что является показанием к субтотальной менискэктомии. Таким образом, для максимального сохранения ткани мениска очень важен выбор правильного метода лечения.

Навигация по категориям

Попробуйте воспользоваться картой суставов, чтобы найти необходимый вам материал на Сустав Wiki