Разрыв промежности: симптомы, причины, диагностика и лечение разрыва промежности

Разрыв промежности: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Травматическое повреждение, возникающие на фоне чрезмерного давления плода на влагалище во время родоразрешения, при котором поражаются задняя спайка, мышцы тазового дна, анальный сфинктер, стенки прямой кишки и влагалища. При клинической угрозе разрыва наблюдаются: выпячивание в проекции анального отверстия и влагалища, отечность, цианоз, патологический блеск и трещины на кожных покровах. Разрыв проявляется кровотечением и нарушением целостности тканей. Диагноз устанавливается на основании физикального осмотра. Как правило, врач оценивает вероятность разрыва перед родоразрешением: собирает анамнестическую информацию, изучает данные предварительного ультразвукового исследования и проводит гинекологический осмотр. Патология требует оперативного вмешательства. При легких степенях разрыва используют инфильтрационную либо ишиоректальную анестезию, а при тяжелых применяют общее обезболивание. Во время операции врач послойно зашивает все поврежденные структуры. Прогноз благоприятный.

Причины разрыва промежности

Когда предлежащая часть плода проходит через родовой канал, нарастает давление на промежность, провоцирующее ее разрыв. Чаще всего патологическое повреждение возникает при стремительных родах, большом размере плода, использовании акушерских инструментов, анатомически узком тазе. Вероятность разрыва повышается на фоне снижения тонуса тканей, выраженного развития мышц промежности, частых вагинитов и кольпитов, а также рубцов, которые остались после предыдущих родов. Кроме того, травматические разрывы могут образоваться, если акушер-гинеколог выбрал нерациональную, чрезмерно агрессивную тактику родоразрешения.

Симптомы разрыва промежности

Перед травматическим повреждением наблюдается угроза разрыва, развивающаяся на фоне ишемии, венозного и лимфатического застоя, обусловленных сжатием сосудов. Обычно, патология диагностируется на этом этапе и врач выполняет перинеотомию либо эпизиотомию. При угрозе разрыва наблюдаются: выраженное патологическое выпячивание в области между анальным отверстием и влагалищем, нарастающий отек, синюшный окрас кожных покровов, который затем сменяется побледнением. Затем на коже появляется блеск, начинают формироваться трещины и мягкие ткани промежности разрываются. Отмечается повреждение кожного покрова, мышечных тканей, анального сфинктера, прямой кишки и стенок влагалища. Патологическое состояние осложняется регионарным кровотечением. Для легких степеней разрыва характерна минимальная кровопотеря. Тяжелые степени, при варикозном расширении вен, могут вызвать массивные кровотечения. На фоне травмы возможно развитие бактериального воспалительного процесса.

Диагностика разрыва промежности

Патология заметна невооруженным взглядом – акушер-гинеколог визуально определяет нарушения целостности тканей промежности во время родовой деятельности. Как правило, врач оценивает вероятность разрыва перед родоразрешением: собирает анамнестическую информацию, изучает данные предварительного ультразвукового исследования и проводит гинекологический осмотр.

Лечение разрыва промежности

Цель лечения – хирургически обработать раны, и восстановить целостность тканей. Перед наложением швов, врач определяет вид анестезии. При легких степенях разрыва используют инфильтрационную либо ишиоректальную анестезию, а при тяжелых применяют общее обезболивание. Во время операции врач послойно зашивает все поврежденные структуры, используя кетгут, шелк или викрил. Перед оперативным вмешательством выполняется ревизия полости матки и влагалища. В послеоперационном периоде пациентка нуждается в ежедневном контроле швов и антисептической сухой обработке зоны поражения после опорожнения мочевика и кишечника. Если гнойные осложнения отсутствуют, швы снимаются через несколько дней. Кроме того, женщине запрещено сидеть еще 2-3 недели. При тяжелом течении патология может осложняться опущением или выпадением матки и влагалища, гематомами, нагноением и несостоятельностью швов, а также потерей тонуса анального сфинктера.

Профилактика разрыва промежности

Чтобы избежать разрывов во время родоразрешения, врачи могут проводить срединные или боковые хирургические разрезы. Женщинам в период гестации рекомендовано выполнять упражнения Кегеля и массаж промежности.

Разрывы промежности, причины, диагностика, лечение.

Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:

• кровотечения
• воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции
• опущение и выпадение шейки матки и влагалища
• недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)
• нарушение половой функции

Причинами разрывов промежности являются:

• анатомо-функциональное состояние промежности
• первородящая
• высокая с хорошей мускулатурой промежность
• неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих
• рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций
• отечная промежность
• особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);
• неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).

Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже — при выведении плечиков плода.

Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.

1. В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
2. появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);
3. снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.

Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.

Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь): задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени — 3 степени разрыва промежности:

1 степень — разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.

2 степень — в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).

3 степень — разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) — центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

1. Обработка наружных гениталий, рук акушера.
2. Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия ( 1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 — 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.
3. Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов ( №2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.
4. Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности — при 1 степени разрыва.
5. При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
6. По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.
7. При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ 3 СТЕПЕНИ.

1. Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
2. Общее обезболивание.
3. Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
4. Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
5. Смена перчаток и инструментов.
6. Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
7. Операция продолжается как при разрыве 2 степени.

ПРОФИЛАКТИКА: профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.

Разрыв промежности

Разрыв промежности – это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа. Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии, возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах. У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки, формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды, большой плод, использование акушерских пособий, анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

• Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
• Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

• I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
• II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
• III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
• IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом. Также возможен разрыв региональных мышц при сохранении целостности кожных покровов. Данные варианты встречаются редко.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии. Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т. д.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы, потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Непосредственная профилактика разрыва промежности во время родов при возникновении угрожающих симптомов подразумевает выполнение хирургических разрезов: срединного – перионеотомии или бокового – эпизиотомии. Данный шаг обусловлен тем фактом, что заживление ровных резаных краев происходит лучше, чем рваных. Лечение эпизиотомии и перинеотомии аналогично лечению разрыва промежности. В период беременности и до появления угрозы разрыва промежности профилактика включает в себя упражнения Кегеля, массаж промежности, начиная со II триместра, раннее лечение инфекционных и бактериальных патологий родовых путей, правильное дыхание, чередование периодов расслабления и напряжения при родах, регулярное посещение женской консультации.