История болезни по стабильной стенокардии
История болезни стенокардия (стр. 1 из 2)
по пульмонологии и
Больной: Ванеева Антонина Исаковна
Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,
Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
факультета группы Л-317
Общие сведения о больном:
1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна
2.28.02.1923 год рождения.
5.место работы- не работает.
6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12
7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.
Данные расспроса больного:
I. Основные жалобы:
Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.
III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.
2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).
3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.
4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.
Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.
Семейное положение: вдова, имеет дочь.
Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.
Болела простудными заболеваниями, дизентерией.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.
Младшая сестра имеет подобное заболевание.
Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.
Гемотрансфузия ранее не проводилась.
Данные физикальных методов исследования.
I.Общий осмотр больного.
1.Общее состояние – удовлетворительное.
3.Положение больного – активное.
Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.
Физиологической окраски, чистые.
Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.
При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.
При пальпации в норме.
II. Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.
Осмотр грудной клетки.
·форма грудной клетки –нормостеничная
·над- и подключичные ямки выражены незначительно;
·выраженность угла Людовицы;
·направление ребер умеренно косое;
·эпигастральный угол приблежается 90°;
·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.
·тип дыхания грудной;
·движение грудной клетки при дыхании равномерное;
·резистентность межреберных промежутков;
·голосовое дрожание не изменено;
·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
·ширина полей Кренига – 8 см;
Расположение нижних границ легких.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудин. линия | 5 м/реберье | — |
| Ср.ключичная линия | VI ребро | — |
| Передне подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Ср.подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задне подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI гр. позвонка | Остистый отросток XI гр. позвонка |
Подвижность нижних краев легких
| Топографическая Линия | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
| правого | левого | |||||
| На вдохе | На выдохе | суммарная | На вдохе | На выдохе | суммарная | |
| Среднеключичная линия | 2-3 | 2-3 | 4-6 | — | — | — |
| Ср. подмышечная линия | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 3-4 | 3-4 | 6-8 |
| Лопаточная линия | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
·над всей поверхностью легких – везикулярное дыхание.
·патологических хрипов нет.
·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.
III Сердечно- сосудистая система:
Осмотр области сердца и переферических сосудов.
·видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.
·выпячиваний области сердца нет.
·видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.
·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
·увеличения живота нет.
·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.
3)частота- 57; 7)высокий и скорый.
1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;
·дрожания грудной клетки нет.
·патологических пульсаций нет.
·трения перикарда нет.
·границы относительной сердечной тупости:
правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;
верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;
талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;
границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.
·границы абсолютной сердечной тупости:
правая- левый край грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;
верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.
·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.
·патологических шумов нет.
Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.
1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):
Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.
·повышение АД более160/100
·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)
·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,
·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
2)Синдром поражения миокарда:
–боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.
— аортальная конфигурация сердца
— ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.
3)Синдром сосудистой энцефалопатии:
–головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
4)Синдром коронарной недостаточности:
Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.
·синдром коронарных болей:
–боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;
— ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.
История болезни по кардиологии – ИБС, нестабильная стенокардия || План обследования при стенокардии
Паспортная часть
1. ФИО. Пол мужской
3. Год рождения 1962, возраст 50 лет
4. Постоянное место жительства г. Москва
5. Профессия: водитель
6. Дата поступления 8.04.2012
На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.
Обоснование диагноза
1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.
2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.
3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.
4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.
1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)
1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Дифференциальный диагноз
1) Инфарктом миокарда.
А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.
Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.
В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.
Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.
2) Стабильной стенокардией напряжения.
А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.
Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.
1) Вторичной гипертензией.
Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к.
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.
1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты – изосорбид динитрат.
2. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
3. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
4. Клопидогрел 75 мг/сутки – антиагрегантная терапия.
5. Аспирин 100 мг/сутки – НПВС, антиагрегантное действие.
6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.
7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.
ИБС.
Нестабильная стенокардия прогрессирующая
Эходоплерокардиоскопия: Расширение восходящего отдела аорты. Уплотнение аорты, створок аортального клапана с кальцинозом. Кальциноз митрального клапана. Митральная регургитация Iст. Увеличение левого предсердия. Уплотнение стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по ригидному типу. Сократимость миокарда удовлетворительная. Трикуспидальная регургитация I Ст. По В. П. Читать ещё >
ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )
ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1
Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008 г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ (2009г.).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Сахарный диабет тип 2, без инсулина.
Осложнение: ХСН IIA (III ФК по NYHA).
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
Фамилия, имя, отчество больного, возраст __________
Куратор: студент 404 группы
Данжаев Мэргэн Валерьевич
ФИО пациента: ____
Место жительства: Красноярский край, Красноярск, ____
Место работы, профессия: Пенсионерка
Дата поступления:02.09.2014 4:10
Дата выписки: 15.09.2014
Проведенное количество койко-дней:13
Продолжительность курации с 8.09.14 по 10.09.14
Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008 г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ (2009г.).
На жгучие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, одышку при физической нагрузке, тошноту, головокружение. до 200/100.
Много лет повышенное АД с максимальными цифрами до 220/180. Принимала гипотензивные. 120−140/80. В 2002 перенесла ОИМ после которого постоянные боли за грудиной при ходьбе более 300 метров. В 2008 перенесла повторный ОИМ. В 2009 имплантация ЭКС по причине Синдрома слабости синоатриального узла (СССУ). Регулярно принимает: лозап, кордиамагнил. Около 20:00 почувствовала давящую боль за грудиной, продолжающиеся более 15 мин, чувство нехватки воздуха. Боли кратковременно купировались нитроглицерином. Вызвала скорую помощь, которая госпитализировала в ГКБ№ 20.
Перенесенные заболевания: Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, вне обострения. Сахарный диабет II типа
ВИЧ, туберкулез, бронхиальную астму, венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
ОперацииХолецистэктомия, ампутация матки.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергический анамнезновокаин.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 156, масса тела 89 кг. ИМТ=36.9 (Ожирение 2 степени)
Кожа сухая, бледно-розовой окраски, чистая, без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не изменена. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточна. Отёков нет.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.
При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.
Дыхание через нос свободное. Выделений из носа не наблюдается. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Нади подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 900. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпация грудной клетки безболезненности нет. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании — 91 см, на высоте максимального вдоха — 97 см, на высоте максимального выдоха — 85,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки — 10,5 см.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Загрузка...
