Диагностика острой сердечной недостаточности цель

Диагностика острой сердечной недостаточности цель

Диагностика острой сердечной недостаточности базируется на симптомах и клинических данных, верифицированных соответствующими обследованиями (ЭКГ, рентгенологическое обследование грудной клетки, ЭхоКГ, биомаркеры и др.). При проведении клинической оценки важно систематическое исследование периферического кровотока и температуры, венозного наполнения. Так, наполнение ПЖ при декомпенсации ПЖ обычно оценивают по ЦВД в яремной вене. При интерпретации данных следует учитывать, что высокое ЦВД при ОСН может быть следствием рефлекторного снижения согласованности вен и ПЖ при его неадекватном наполнении. По данным аускультации легких косвенно оценивают давление наполнения ЛЖ (при его повышении обычно выслушиваются влажные хрипы).

Определение качества тонов сердца, ритма галопа, клапанных шумов также весьма важны для диагностики и клинической оценки ОСН. Оценивают выраженность проявлений атеросклероза (это важно у пожилых людей), проявляющуюся недостаточным пульсом и наличием шумов на сонной артерии.

Нормальная ЭКГ не характерна для острой сердечной недостаточности. Изменения ЭКГ помогают оценить ритм и этиологический фактор ОСН, а также состояние и нагрузку отделов сердца. Изменения ЭКГ могут быть индикаторами острого повреждения миокарда, перимиокардитов, ранее существующей патологии (ГГОК, ГЛЖ или ДКМП).

Рентгенологическое обследование грудной клетки должно быть проведено в ранние сроки всем пациентам с ОСН для верификации ранее существующей патологии легких и наличия застойных изменений в них сердца (определение его размеров и формы). Данные рентгенографии позволяют дифференцировать диагноз левосердечной недостаточности воспалительного генеза и инфекционных заболеваний легких. Спиральная КТ легких помогает в диагностике ТЭЛА или легочной патологии ЭхоКГ помогает оценить региональную и глобальную сократимость ПЖ и ЛЖ, состояние клапанов, перикардиальную патологию, механические осложнения ИМ и уровень ЛГ.
Анализ газов крови позволяет оценить оксигенацию крови и КЩС (его можно заменить пульсоксиметрией в нетяжелых случаях острой сердечной недостаточности).

Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано проведение следующих лабораторных тестов АЧТВ, СРП, Д-димер, кардиальный тропонин, оценка уровней мочевины, креатинина, калия и натрия, анализ мочи.
В сложных случаях ангиография и катетеризация легочной артерии (ДЗЛА) позволяют уточнить генез острой сердечной недостаточности.

Лечение острой сердечной недостаточности.

Цели лечения острой сердечной недостаточности — уменьшение выраженности симптомов (диспноэ, слабости, клинических проявлений СН, увеличение диуреза) и стабилизация гемодинамического состояния (увеличение сердечного выброса и/или ударного объема, снижение ДЗЛА).
Проводят мониторирование температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, ЭКГ, уровня электролитов, креатинина и глюкозы.

Больные с острой сердечной недостаточностью часто подвержены инфекционным осложнениям (обычно респираторного тракта и мочевых путей), септицемии или назокомиальной инфекции грамположительными микробами. Поэтому при необходимости им рано назначается лечение АБ ОСН у больных с СД часто сопровождается метаболическими нарушениями (нередко возникает гипергликемия). Нормальный уровень гликемии увеличивает выживаемость пациентов с СД в тяжелом состоянии.

Отрицательный тепловой и азотистый баланс (из-за сниженной кишечной абсорбции) являются неблагоприятными прогностическими факторами при ОСН. Лечение должно быть направлено на поддержание теплового и азотистого баланса. Имеется связь между ОСН и почечной недостаточностью. Оба состояния могут быть причинными факторами, усугублять или влиять на исход другого состояния. Сохранение почечной функции является основным требованием при выборе адекватной лечебной тактики у больных ОСН.

Больным с острой сердечной недостаточностью нередко необходима неинвазивная вентиляционная поддержка с созданием положительного давления в дыхательных путях. Это позволяет улучшить оксигенацию и уменьшить проявления ОСН, избежать многих инфекционных и механических осложнений.

Общепринято назначать морфин и его аналоги (вызывающие венодилатацию, дилатацию мелких артерий и урежение ЧСС) на начальных этапах лечения тяжелой ОСН, особенно у больных с одышкой и психомоторным возбуждением.

Антикоагулянтная терапия показана при лечении ОКС с СН, а также при ФП Вазодилататоры (улучшающие периферическое кровообращение и снижающие преднагрузку) показаны большинству больных с ОСН как ЛС 1-й линии при гипоперфузии, сопровождающейся адекватным уровнем АД, застойными явлениями и низким диурезом. Нитраты уменьшают застойные явления в легких, существенно не влияя на ударный объем сердца и не приводя к росту потребности миокарда в кислороде, особенно у больных ОКС. Доза нитратов должна быть уменьшена, если САД стало менее 90 мм рт ст, и введение должно быть прекращено, если АД продолжает снижаться.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Острая сердечная недостаточность

Вызов фельдшера на дом к больной И., 56 лет, которая предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха, затруднен вдох, сердцебиение, кашель со светлой, жидкой мокротой.

Из анамнеза известно, что больная страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. Лечится нерегулярно. За последний год состояние ухудшилось: стали появляться боли в сердце, одышка при ходьбе.

Сегодня утром после стресса появилась сильная головная боль, головокружение, а затем возникла одышка, которая нарастала и достигла степени удушья.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, акроцианоз, небольшая пастозность лица. Положение ортопноэ, число дыханий 36 в минуту. В легких дыхание с жестким оттенком, в задне-нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, АД — 240/120 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, 82 удара в минуту, напряженный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

1. Назовите неотложное состояние.

У пациентки неотложное состояние — острая левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма), осложнившая течение гипертонического криза.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Гипертоническая болезнь II стадия, III степени. Гипертонический криз, осложненный сердечной астмой. Н НА ст.

2.1. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия, III степени поставлен на основании:

• страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет.

• • Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой.
• • АД 240/120 мм рт. ст.
• • Пульс напряженный.
• 2.2. Гипертонический криз подтверждается:

• Резкое ухудшение состояния в виде головной боли, головокружения, возникшее после стресса.

• • Высокие цифры АД до 240/120 мм рт. ст.
• 2.3. Осложнение гипертонического криза сердечной астмой обосновывается:

• • На чувство нехватки воздуха, затруднен вдох.
• • Сердцебиение.
• • Кашель со светлой жидкой мокротой.

• • Состояние тяжелое.
• • Акроцианоз.
• • Положение ортопноэ.
• • Число дыханий 36 в минуту.
• • В легких дыхание с жестким оттенком, в задне-нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы (застойные явления в малом круге кровообращения).

Вызов фельдшера к больному Д., 32 лет.

Пациент предъявляет жалобы на приступ удушья, сопровождающийся кашлем с выделением пенистой мокроты, который развился после большой физической нагрузки. Состоит на диспансерном учете по поводу ревматического порока сердца.

Объективно: состояние тяжелое, положение ортопноэ. Определяется клокочущее дыхание, слышное на расстоянии. С кашлем выделяется пенистая розовая мокрота. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Число дыханий 28 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивается множество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца ритмичные, выслушивается грубый систолический шум во втором межреберье справа у грудины, который проводится на сосуды шеи. АД — 100/70 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — острая левожелудочковая сердечная недостаточность (отек легких).

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Ревматизм, неактивная фаза. Ревматический порок сердца: стеноз устья аорты. Отек легких.

2.1. Диагноз ревматического аортального стеноза поставлен на основании:

• Состоит на диспансерном учете по поводу ревматического порока сердца.

• • Кожные покровы бледные.
• • При аускультации сердца выслушивается грубый систолический шум во втором межреберье справа у грудины, который проводится на сосуды шеи (систолический шум во втором межреберье справа является решающим диагностическим критерием аортального стеноза).

Осложнение: Отек легких подтверждается:

• На приступ удушья, сопровождающийся кашлем с выделением пенистой мокроты.

• • Имеется ревматический порок сердца.
• • Приступ удушья развился после большой физической нагрузки.

• • Состояние тяжелое, положение ортопноэ.
• • Определяется клокочущее дыхание, слышное на расстоянии.
• • С кашлем выделяется пенистая розовая мокрота.
• • Кожные покровы бледные, акроцианоз.
• • Число дыханий 28 в минуту.
• • Над всей поверхностью легких выслушивается множество

влажных разнокалиберных хрипов (отек легких).

На ФАП частной машиной доставлен больной М., 52 лет.

Пациент предъявляет жалобы на сильные давящие боли за грудиной, резкую слабость, потливость, чувство страха.

Заболел остро 2 часа назад, когда без видимой причины появилась боль в левой половине грудной клетки, которая отдавала в левую руку и под левую лопатку. Больной принял таблетку нитроглицерина, интенсивность боли уменьшилась на короткое время, затем вновь стала нарастать и стала невыносимой. Присоединились слабость, потливость и чувство страха.

Объективно: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но на вопросы отвечает с запаздыванием. Отмечается бледность кожных покровов; конечности холодные, несколько циано- тичные.

Над легкими при перкуссии определяется ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыханий 22 в минуту.

Тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс слабого наполнения и напряжения 90 ударов в минуту. АД — 70/50 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Давно не мочился.

Фельдшером была снята ЭКГ.

Результаты ЭКГ: регистрируется глубокий зубец О во II, III, avF, там же куполообразный подъем сегмента ST. В отведениях I, avL — снижение сегмента ST.

• 1. Назовите неотложное состояние и обоснуйти его наличие у пациента из условия задачи.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — кардиогенный шок.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: ИБС: Острый крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

• 2.1. Диагноз острого крупноочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка поставлен на основании: Жалоб больного:
  • • На сильные давящие боли за грудиной, резкую слабость, потливость, чувство страха (типичный ангинозный статус).

• • Заболел остро 2 часа назад, когда без видимой причины появилась боль в левой половине грудной клетки, которая отдавала в левую руку и под левую лопатку (длительный болевой синдром, что характерно для ИМ).
• • После приема нитроглицерина интенсивность боли уменьшилась на короткое время. Затем боль вновь стала нарастать и стала невыносимой (отсутствие эффекта от нитроглицерина — признак ИМ).
• • Слабость, потливость и чувство страха (характеризуют острую сердечно-сосудистую недостаточность, развивающуюся при ИМ).

• • Результаты ЭКГ: регистрируется глубокий зубец О во II, III, avF, там же куполообразный подъем сегмента ST. В отведениях I, avL — снижение сегмента ST.
• (ЭКГ признаки ИМ.)
• 2.2. Осложнение ИМ кардиогенным шоком подтверждается: Жалобами:
  • • На слабость.
  • • Потливость.

• Слабость развилась быстро на фоне выраженного болевого синдрома.

• • Состояние тяжелое.
• • Пациент в сознании, но на вопросы отвечает с запаздыванием.
• • Отмечается бледность кожных покровов; конечности холодные, несколько цианотичные (симптомы нарушения периферического кровообращения).
• • Число дыханий 22 в минуту.
• • Тоны сердца глухие.
• • Пульс слабого наполнения и напряжения 90 ударов в минуту.
• • АД — 70/50 мм рт. ст., пульсовое давление 20 мм рт. ст.
• • Давно не мочился (снижение диуреза).
• (Объективная картина типична для КШ.)