Варикоз пищевода 1 степени

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

МКБ-10

Общие сведения

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма.

Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений. При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Причины ВРВ пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Симптомы ВРВ пищевода

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя. Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностика ВРВ пищевода

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия. Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или эмболизацию вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения (I85.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Варикозное расширение вен пищевода — патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии, локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение.

Варикозное расширение вен может осложняться массивным кровотечением без предшествующих симптомов.

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K. -J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода.
2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода.
3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка.
2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида.
3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода является следствием портальной гипертензии.
Портальная гипертензия в свою очередь может осложнять течение многих заболеваний, в связи с чем выделяют
– внутрипеченочную портальную блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, сифилис, эхинококкокоз, амебиаз, амилоидоз, муковисцидоз и другие заболевания печени),
– внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями, кистами, спайками, лимфатическими: узлами, камнями желчных протоков и др.)
– смешанную форму блокады портального кровотока. Реже флебэктазии наблюдаются при гипертензии большого круга кровообращения вследствие хронической сердечно-сосудистой недостаточности; при сдавлении опухолями верхней полой вены «синдроме верхней полой вены».

Портальная гипертензия и варикозные поражения пищевода у взрослых чаще обусловлены внутрипеченочной блокадой, а в молодом возрасте — внепеченочной блокадой портального кровотока. При затрудненном оттоке вен пищевода, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начишают расширяться, извиваться и удлиняться, образуя узлы — варикозы. При портальной гипертензии варикозы локализуются в дистальных сегментах пищевода, их размеры обычно в 3 раза больше, чем варикозы пищевода у больного с сердечно-сосудистой патологией (в последнем случае узлы располагаются равномерно от устья пищевода до кардии). Если в норме портальное давление колеблется в пределах 5 — 14 см вод. ст., то при варикозе пищевода давление обычно превышает норму в 2 — 4 раза. Давление 25 — 27 см вод. ст. критическое, выше этих цифр во всех случаях развиваются флебэктазии пищевода с реальной угрозой разрыва.

Как лечить варикозное расширение вен (варикоз) пищевода его симптомы и классификация

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) — это хронически протекающее заболевание. Часто оно возникает на фоне патологий печени, но может быть результатом и других нарушений работы внутренних органов. Данное заболевание характеризуется патологическим расширением вен, располагающихся в области пищевода, и формированием характерных узлов на слизистой оболочке. ВРВП крайне опасно, т.к. может приводить к появлению осложнений, в т.ч. массированных кровотечений.

Почему развивается

У такого заболевания, как варикоз пищевода, причины появления кроются в патологиях внутренних органов, провоцирующих увеличение давления в воротной вене. Из-за этого кровь начинает выталкиваться в более мелкие вены, расположенные в слизистой пищевода, что обуславливает постепенное увеличение их диаметра и формирование узлов.

Примерно в 90% случаев подобное нарушение вызывает цирроз печени. В этом случае проблема усугубляется тем, что этот орган перестает в достаточном количестве вырабатывать белки, отвечающие за степень проницаемости сосудов. Из-за этого стенки вен расширяются быстрее. К патологиям, способным спровоцировать развитие ВРВП, также относятся:

• аденома пищевода;
• амилоидоз;
• гепатит;
• эхинококкоз;
• стеноз воротной вены;
• злокачественный зоб;
• ангиома пищевода;
• болезнь Киари.

Чаще ВРВП развивается у мужчин старше 50 лет. Создать условия для появления патологии могут нарушения в работе поджелудочной железы, сердца и желудка.

Классификация

При таком патологическом состоянии, как варикозное расширение вен пищевода, классификация, использующаяся медицинским персоналом, в первую очередь определяется стадиями запущенности процесса. По этому параметру выделяются 3 степени заболевания. Выявить степень запущенности процесса можно только при проведении комплексного обследования, так как длительное время симптомы могут оставаться неспецифичными.

• Варикозно расширенные вены пищевода 1 степени достигают в диаметре не более 5 мм. Они имеют немного вытянутую структуру, но выраженных узлов еще не отмечается.
• ВРВП сосудов 2 степени диагностируется, когда при проведении обследования выявляется выраженная извилистая деформация сосудов. Их диаметр расширяется до 10 мм. Затрагиваются вены не только в нижней, но и в средней части пищевода. На этой стадии появляются выраженные признаки развития патологии.
• При ВРВП 3 степени диаметр вен увеличивается до более чем 10 мм. Может быть выявлено истончение стенок сосудов и появление узлов, перекрывающих просвет пищевода примерно на 2/3. На поверхности его слизистой появляются красные пятна.

Как проявляется

При таком заболевании, как расширение вен пищевода, симптомы нарастают медленно. На 1 и 2 стадии заболевания выраженных проявлений может не наблюдаться. Первые клинические симптомы того, что в пищеводе варикозное расширение вен, появляются примерно через 2-3 года после начала процесса расширения имеющихся в пищеводе сосудов. В дальнейшем наблюдается появление следующих клинических признаков:

• тошнота;
• ощущение кома в горле;
• сложности с проглатыванием твердой пищи;
• солоноватый привкус во рту;
• рвота с кровью.

По мере прогрессирования заболевания в кале пациента могут быть обнаружены следы крови. Кроме того, пациента начинает беспокоить тахикардия. Возможно снижение артериального давления. Пациент может не догадываться о том, что у него кровоточат вены пищевода. Однако частая потеря крови становится причиной развития анемии. В этом случае кожные покровы становятся бледными. Больного беспокоит слабость и снижение работоспособности.

Диагностирование

Первичная диагностика такого нарушения, как варикоз пищевода, проводится на основе изучения истории болезней, оценки жалоб пациента и проведения внешнего осмотра. Для выявления признаков анемии назначается проведение общего и биохимического анализов крови. Для определения степени повреждения сосудов часто проводится рентгенография с применением контрастного вещества. В редких случаях пациенту назначается эзофагоскопия. Проведение этого исследования сопряжено с риском травмирования поврежденного сосуда и развития кровотечения.

Как лечить

Если у пациента присутствует варикоз вен пищевода, лечить нужно в первую очередь ту патологию, которая спровоцировала его появление. Дополнительно назначаются лекарственные средства, снижающие риск развития массированного кровотечения, витаминные комплексы и препараты, необходимые для подавления выработки кислоты в желудке.

В ряде случаев оправдано введение коллоидных растворов. К препаратам, часто включающимся в схему лечения, также относятся средства, способствующие сужению просвета сосудов и укреплению их стенок. Могут быть рекомендованы и стимулирующие кроветворение медикаменты. В тяжелых случаях, когда консервативные методы не позволяют добиться положительного результата, может быть назначено хирургическое лечение.

Эндоскопические методы

При таком заболевании, как варикозное расширение вен пищевода, лечение нередко выполняется малотравматичными эндоскопическими методами. Наибольшее распространение получили интраназальный и паравазальный способы введения склерозанта. В первом случае особое вещество вводится в область узла. Во втором случае склерозант вводится в субмикозный слой.

В месте введения вещества происходит блокирование кровотока и замещение поврежденных тканей соединительной тканью. Подобный подход к лечению позволяет устранить расширенные вены с минимальным риском появления осложнений, но велика вероятность рецидива заболевания.

Баллонная тампонада

Этот метод лечения применяется в рамках хирургической помощи при развитии у пациента массированного кровотечения из расширенного сосуда. Процедура баллонной тампонады при таком нарушении, как варикоз пищевода, предполагает введение в пищевод специального зонда, оснащенного баллонами. В эти полости аппарата нагнетается воздух.

Таким образом сосуд прижимается, что приводит к остановке кровотечения. Сейчас этот метод лечения применяется крайне редко, т.к. он сопряжен с высоким риском развития осложнений. Велика вероятность развития кровотечения. Таким образом можно заблокировать один участок с кровотечением, но открыть еще несколько. Открывшееся кровотечение можно полечить и менее травматичными методами.

Хирургические способы

Когда у пациента прогрессирует варикоз пищевода, лечение может потребовать хирургического вмешательства. Часто к такой терапии прибегают, когда сосуды начинают кровоточить. К таким методам относятся:

• деваскуляризация;
• венозное шунтирование;
• трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Метод оперативного вмешательства подбирается индивидуально с учетом степени запущенности процесса. При использовании такого подхода к лечению пациенту требуется реабилитация. Риск повторного расширения вен крайне низок.