Ранняя постинфарктная стенокардия рекомендации

Постинфарктная стенокардия

Постинфарктная стенокардия – синдром, характеризующийся возникновением ангинозных приступов в период от 24 часов до 2-х недель после развития инфаркта миокарда. Постинфарктная стенокардия сопровождается ощущением давления, тяжести, жжения за грудиной; болью в сердце с иррадиацией в руку, под левую лопатку, в шею. Диагноз постинфарктной стенокардии может быть установлен на основании клинических данных (наличие недавнего инфаркта миокарда), ЭКГ, холтеровского ЭКГ-мониторирования, нагрузочных проб, коронарной ангиографии. В лечении постинфарктной стенокардии используется медикаментозная терапия (β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, антикоагулянты) и кардиохирургические методы (коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование).

Общие сведения

Постинфарктная (возвратная) стенокардия характеризуется возобновлением или прогрессированием приступов стенокардии в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда. Согласно критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, сроки возникновения постинфарктной стенокардии составляют от одних суток до двух недель от момента развития инфаркта миокарда; в отечественной кардиологии за соответствующий временной промежуток принят интервал от трех суток до четырех недель включительно.

Постинфарктная стенокардия (наряду с другими клиническими формами стенокардии: впервые возникшей, прогрессирующей и стенокардией Принцметала) относится к нестабильной стенокардии и является ее самым тяжелым вариантом (функциональный класс С по классификации Е.Браунвальда). Постинфарктная стенокардия развивается у 25% больных, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда и является значимым риск-фактором возникновения повторного инфаркта, который может стать фатальным.

Постинфарктную стенокардию разделяют на раннюю (возникает в первые 2 недели после инфаркта миокарда) и позднюю (возникает в боле поздний период). Развитие ранней постинфарктной стенокардии увеличивает летальность в течение ближайшего года с 2% до 17-50%.

Причины

В развитии постинфарктной стенокардии играют роль, как общие для любых других типов стенокардии причины, так и специфические факторы. К общим причинам относятся коронарный атеросклероз, гиперлипидемия, стрессы, ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет, повышенная склонность к тромбообразованию.

Специфическими факторами постинфарктной стенокардии выступают: наличие остаточного стеноза венечных артерий после спонтанного или медикаментозного тромболизиса; множественное поражение сосудов сердца; постинфарктная дилатация полости левого желудочка, его систолическая дисфункция; повышение диастолического давления. Постинфарктная стенокардия чаще возникает после инфарктов без подъема ST-сегмента.

Патогенетические механизмы ранней постинфарктной стенокардии включают тяжелое атеросклеротическое поражение венечных артерий, нарушение целостности (расслоение, геморрагии) атеросклеротических бляшек, прогрессирующий стеноз сосудов, которые сопровождаются функциональными сдвигами – коронарным спазмом, нарушением и фибринолиза и гемокоагуляции, повреждением сосудистого эндотелия.

Симптомы постинфарктной стенокардии

Признаком постинфарктной стенокардии служит возобновление приступов ангинозных болей в сроки от 1-3 суток до 2-4 недель после развития острого инфаркта миокарда.

Боль имеет типичную для стенокардии локализацию (за грудиной) и иррадиацию (в шею, левую руку, по лопатку, в нижнюю челюсть); плохо купируется нитроглицерином, нередко для ее снятия требуется введение анальгетиков, в т. ч. наркотических. Болевые приступы при постинфарктной стенокардии могут возникать как в условиях абсолютного покоя, так и при незначительных психоэмоциональных и физических нагрузках.

Постинфарктная стенокардия характеризуется низким порогом нагрузок, провоцирующих приступ. Иногда приступы стенокардии покоя и напряжения чередуются у одного и того же пациента. Стенокардия напряжения может сопровождаться повышением АД или артериальной гипотонией.

Атипичные случаи постинфарктной стенокардии протекают со слабо выраженным болевым синдромом или полным отсутствием такового. В этом случае ишемии миокарда обычно сопутствуют аритмии и сердечная недостаточность, что является неблагоприятными прогностическими признаками. Постинфарктная стенокардия может осложниться рецидивом инфаркта миокарда.

Диагностика

Диагноз постинфарктной стенокардии подтверждается клинико-лабораторными и инструментальными методами: ЭКГ, УЗИ сердца, суточным мониторированием ЭКГ, коронарографией и др. На электрокардиограмме может регистрироваться депрессия ST-сегмента на 1 и более мм, инверсия зубца Т во время болевого приступа. Однако элевация ST-сегмента может свидетельствовать как об острой ишемии, так и об изменениях, связанных с недавним инфарктом, что снижает чувствительность электрокардиографической диагностики постинфарктной стенокардии. Дифференциально-диагностическим признаком рецидива инфаркта миокарда может служить увеличение активности миокардиальной фракции креатинкиназы и тропонина.

С разной степенью чувствительности постинфарктную стенокардию удается выявить с помощью нагрузочных тестов (58%), холтеровского мониторирования (27%), пробы с гипервентиляцией (11%). Для оценки общей и регионарной сократительной функции миокарда левого желудочка проводятся ЭхоКГ и левая вентрикулография.

При проведении коронарографии (КТ-коронарографии, МСКТ-коронарографии) в большинстве случаев обнаруживают стенозы межжелудочковой (передней нисходящей) коронарной артерии; в 8-12% поражение ствола левой венечной артерии. При постинфарктной стенокардии также могут поражаться огибающая и диагональная ветви левой коронарной артерии, правая коронарная артерия; часто встречаются мультисосудистые поражения.

Лечение постинфарктной стенокардии

Консервативная терапия при постинфарктной стенокардии направлена на купирование и предупреждение ангинозных приступов, профилактику повторного инфаркта миокарда и его осложнений. Больным назначается постельный или полупостельный режим, полный физический и психический покой, гипокалорийное питание, мониторный контроль.

Медикаментозное лечение постинфарктной стенокардии включает назначение бета-адреноблокаторов (метопролол, пропранолол, атенолол), нитратов (нитросорбид) и антагонистов кальция (нифедипин). Некоторые кардиологи при выраженном боевом синдроме одновременно назначают внутривенное капельное введение нитроглицерина. В комплексном лечении постинфарктной стенокардии применяются антитромботические препараты (ацетилсалициловая к-та, тиклопидин), прямые антикоагулянты (гепарин подкожно).

Поскольку постинфарктная стенокардия значительно повышает риск повторной катастрофы, при повторяющихся приступах после выполнения коронарографии решается вопрос о проведении аорто-коронарного шунтирования, чрезкожной тринслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования пораженной коронарной артерии. Кардиохирургическое вмешательство позволяет улучшить клиническое состояние и увеличить выживаемость пациентов с постинфарктной стенокардией по сравнению с медикаментозной терапией. Плановое хирургическое лечение обычно проводится через 3–4 недели после инфаркта миокарда.

Прогноз

Ранняя постинфарктная стенокардия является неблагоприятным прогностическим признаком, в несколько раз повышающим риск развития повторного инфаркта и внезапной смерти. Постинфарктная стенокардия плохо поддается медикаментозной терапии, поэтому около 60% пациентов являются кандидатами на операции по реваскуляризации миокарда.

Хирургическое вмешательство позволяет добиться улучшения клинического состояния у 80-90% и исчезновения синдрома постинфарктной стенокардии у 60% больных. Периоперационные инфаркты миокарда развиваются в 5-7% случав, летальность составляет около 1%. В до- и послеоперационном периоде пациентам необходимо динамическое наблюдение кардиохирурга.

Симптомы, причины и методы лечения ранней постинфарктной стенокардии

Постинфарктная стенокардия – распространенный синдром, характерной чертой которого становятся приступы, проявляемые после инфаркта миокарда. В большинстве случаев они могут возникнут спустя 1-14 суток после заболевания. Выделяют характерную симптоматику, которая присуща и обыкновенный стенокардии. Это ощущение тяжесть, сдавленность и жжение в области грудины, сердечные боли, которые отдают в разные части тела.

Внимание! Стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца, которая может вызвать развитие сердечной недостаточности и даже повторный инфаркт миокарда. Для нее характерны приступообразные сердечные боли из-за плохого снабжения миокарда кровью.

Медицина описывает стенокардию напряжения – она появляется вследствие физической нагрузки или при стрессе, и стенокардию покоя, которая возникает по ночам, независимо от физических усилий. При любой форме стенокардии наблюдается бледность кожи, удушье и ощущение аритмии. Это заболевание в народе называют «грудной жабой», а медики – коронарной болезнью сердца. Недостаточность кислорода приводит к изменениям в миокарде, что и приводит к развитию стенокардии.

Почему появляется стенокардия?

При остром инфаркте миокарда в мышце сердца происходят изменения, которые приводят к необратимым последствиям. А при стенокардии расстройство кровообращения носит временный характер. Однако при осложнениях и длительном кислородном голодании во время стенокардии происходит инфаркт миокарда. И в обратном случае после инфаркта может развиваться стенокардия, которая становится его следствием.

К болезни способен привести атеросклероз, при котором происходит сужение коронарных сосудов. Чем хуже это состояние, тем тяжелее протекают приступы стенокардии. Иногда это заболевание проявляется в результате патологических изменений ЖКТ, или на фоне инфекционных и аллергических болезней. Пол, возраст, наследственность тоже играют большую роль в развитии стенокардии.

Ожирение, гиподинамия, вредные привычки (алкоголизм и курение), повышенный холестерин, гипертония, анемия и интоксикации, сахарный диабет – все эти факторы снижают приток кислорода к сердцу и повышают риск заболевания стенокардией.

Стрессовые ситуации, влияющие на появление всех описанных факторов, тоже становятся причиной стенокардии. Если приступы продолжаются больше месяца, болезнь считается стабильной.

Причины появления у пациента стенокардии после инфаркта в общем те же. Среди специфических можно назвать множественное поражение сосудов сердца, стеноз артерий остаточного типа, систолическую дисфункцию или постинфарктную дилатацию левого желудочка.

К патогенным механизмам, провоцирующим появление именно ранней формы заболевания, можно отнести проблемы целостности атеросклеротических бляшек, поражение венечных артерий атеросклеротического характера, стеноз сосудов.

Разновидности заболевания

Различают несколько классов развития болезни:

• Первый – когда человек неплохо переносит умеренные нагрузки, а при интенсивных развиваются приступы.
• Второй – повседневная нагрузка вызывает приступы стенокардии, влияние оказывает даже холод, ветер, стресс.
• Третий – активность совсем ограничена, проблемой становится подняться даже на первый этаж.
• Четвертый – учащение и удлинение приступов даже при минимальных нагрузках.

Каждый из классов характеризуется своими особенностями и проблемами. Заниматься самостоятельным лечением нельзя, так как это может привести к негативным последствиям.

Симптоматика заболевания

Первый симптом – боль за грудиной, иногда слева, в области сердца. Боли бывают давящими, жгущими, режущими, сжимающими, сверлящими или тянущими. Они отдают в левое плечо или руку. Бывает, отдача идет в нижнюю челюсть или может простреливать в левую лопатку, в желудок, даже ноги. Боли могут быть незначительными или же нестерпимыми, наводящими ужас на больного человека, вызывающими страх смерти. В целом проявления стенокардии носят индивидуальный характер.

Чаще боли появляются во время движения, но могут возникнуть и ночью. Возникает нехватка воздуха, бледность кожи, руки становятся холодными, чувствуется их онемение. Облегчить состояние можно приемом лекарства – нитроглицерина. Лучше занять положение сидя или стоя и следовать рекомендациям своего лечащего врача.

В целом характерным симптомом постинфарктной формы болезни и ее отличием от других видов становится повторное появление приступов, возможно, даже в более острой форме, после перенесения инфаркта. Этот вид заболевания относят к стенокардии нестабильного типа – одной из самых опасных ее форм.

Важно! При появлении острой симптоматики существенно вырастает риск повторного инфаркта миокарда, который человек уже может не пережить. Стоит понимать, насколько опасен такой вид заболевания для пациента. Именно поэтому обращение к врачу, постоянный контроль собственного состояния – обязательное условие нормальной последующей жизни для пациента. Ранняя постинфарктная стенокардия – сложное заболевание, которое, к счастью, поддается коррекции.

Диагностика заболевания

Диагностика такого заболевания представлена как клинико-лабораторными, так и инструментальными способами. К последним относится коронарография, суточный мониторинг ЭКГ, УЗИ сердца и ЭКГ.

Определить проблемы помогают пробы с гипервентиляцией, нагрузочные тесты и другие методы. Важна обычно и общая диагностика сократительной функции миокарда левого желудочка. Для этого пациент проходит левую вентрикулографию и ЭхоКГ.

Лечение болезни

Стенокардия, появляющаяся после инфаркта миокарда, подлежит медицинской коррекции. Консервативные способы зачастую позволяют предупредить или же купировать ангинозные приступы, предотвратить осложнения или повторные приступы. При постинфарктной стенокардии пациенту прописывают постельный режим, физический и психический покой. Важным моментом становится гипокалорийное питание и постоянный контроль. В отдельных случаях постельный режим может быть заменен на полупостельный.

Коррекция проблемы медикаментами – обязательная процедура. Обычно назначают нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Кардиолог может порекомендовать внутривенное капельное введение нитроглицерина при условии повышенного болевого синдрома у пациента. Комплексное лечение включает в себя прямые антикоагулянты и антитромботические препараты.

Прогноз при таком заболевании обычно неблагоприятный. Высок риск повторного инфаркта и внезапной смерти. Лечение заболевания возможно, но при точном соблюдении всех рекомендаций врачей. Хирургическое вмешательство – альтернатива медикаментозному лечению, позволяющее не только улучшить общее состояние, но и избавиться от синдрома полностью.